天津医科大学第二医院成功举办多学科病例讨 [复制链接]

为深化临床医生对复杂临床问题的多学科解决思路，并积累相关合作经验，医务部精心策划并由各临床科室承办的MDT病例讨论会如期举行。近日，第十三期讨论会聚焦于手足显外微科带来的“足部恶性黑色素瘤”病例，与会者收获颇丰。

在本次MDT病例讨论会中，手足显外微科精心准备了一例“足部恶性黑色素瘤”的病例分享。这一病例不仅深入探讨了疾病的诊断与治疗，还为与会者提供了一个多学科协作解决复杂临床问题的实战机会。△手足显微外科王瑞主治医师汇报病例患者，男性，65岁，因“左足跟外伤后创面不愈合4月余”而入院。患者罹患高血压、糖尿病、冠心病及尘肺病，并在20年前和5年前分别接受过冠脉支架植入术。

入院时，患者自述约4个月前左足跟部被石子磕伤，导致破溃出血。尽管曾行左侧髂动脉球囊扩张支架成形术以改善下肢血循环，但创面始终未能愈合且范围逐渐扩大。为求进一步诊治，患者以“足部损伤”为由入院。

专科查体显示，左侧腹股沟可触及质硬肿物，活动度差，触压痛。左足跟部则可见一约4.0cm×3.5cm的慢性溃疡创面，伴有炎性渗出和炎性肉芽组织生长，颜色灰黑，呈分叶菜花状，触之易出血，创周红肿。左踝关节及左足各趾活动自如，但左足背动脉搏动较弱，左足各趾血运及皮肤感觉存在。

初步诊断包括左足跟部损伤、皮肤溃疡、肉芽创面、双下肢动脉轻-重度狭窄、Ⅱ型糖尿病、冠心病、高血压等。入院后，患者接受了相关化验检查，并对左足跟部肉芽组织进行了病理检查。同时，根据创面渗出情况进行了消毒换药处理。

辅助检查结果显示，左足X线片可见左足跟部皮下软组织局限性突起和左足骨质增生。胸部CT平扫则揭示右肺上叶后端存在结节影，边缘毛糙，最大径.9cm，周围可见条索状影。腹部彩超未发现异常淋巴结。最终，病理结果确诊为（左足跟部）恶性黑色素瘤。

术前诊断为左足跟部恶性黑色素瘤（肿瘤分期T4bNbM0，病理分期ⅢC）、左侧腹股沟淋巴结继发恶性肿瘤、左足跟皮肤溃疡、左足跟肉芽创面、双下肢动脉轻-重度狭窄以及原有高血压、糖尿病和冠心病等基础疾病。接下来，患者将接受进一步治疗。在确保无明显手术禁忌症后，患者于硬膜外麻醉状态下接受了手术。手术内容包括左侧腹股沟淋巴结的清扫、左足跟部肿瘤的切除，以及利用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣对创面进行转移修复，并辅以全厚皮片的游离移植。手术过程顺利，术后皮瓣及植皮区皮肤均成活良好，创面实现了一期愈合。病理检查结果显示，左足跟部的肿物为黑色素细胞增生性病变，根据HE及IHC表型，诊断为肢端型恶性黑色素瘤，浅表扩散型，已侵及网状层，Clark分级为Ⅳ级，且皮肤切缘及基底均为阴性。

在回顾了患者的病例特点及治疗过程后，王瑞主治医师提出了几个关键问题，包括黑色素瘤的高度恶性特性、如何有效避免误诊和漏诊、慢性创面和黑痣病理检查的重要性，以及针对部分期、2期黑色素瘤进行前哨淋巴结活检的规范操作。此外，还探讨了黑色素瘤交叉学科之间的合作探索。与会专家们从各自的专业领域出发，对病例进行了深入的剖析，并展开了充分的讨论。

手足显微外科这位老年男性患者，因“左足跟外伤后创面不愈合4月余”而就诊，他患有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，还曾接受过冠脉支架植入术。结合影像学和病理学检查，我们初步诊断他患上了恶性黑色素瘤。近年来，该病在我国发病率和死亡率均呈现上升趋势。在手足显微外科，我们主要接诊的是肢端黑色素瘤病例，其中多数伴有溃疡，形成慢性创面，需要手术治疗。对于大多数肢端黑色素瘤病例，我们追求的是切缘R0级的病灶完整切除。然而，术后可能出现的皮肤软组织缺损问题，则需要通过皮瓣或植皮进行修复。针对这位患者的特殊情况，他的足跟部位皮肤软组织缺损将需要通过皮瓣修复来恢复。

目前，关于肢端黑色素瘤的诊治指南仅提供了一些基本原则和框架，针对不同患者和具体诊治细节的问题，仍存在诸多争议和未知。尽管如此，医院的手足显微外科在肢端黑色素瘤治疗方面拥有技术优势。然而，本病的治疗过程会涉及多个专业领域。国际上推崇的MDT模式，即多学科联合诊疗模式，能够提供一站式、个体化的诊疗服务，从术前就开始指导整个治疗过程，确保治疗的精准性和连续性。对于需要辅助治疗的患者，我们可以直接转诊至肿瘤内科，以确保治疗的完整性和有效性。

甲状腺乳腺外科

在面对高度怀疑黑色素瘤的患者时，活检的选择显得尤为关键。由于直接取原发病灶可能导致病情迅速进展，因此，我们通常建议取原发病灶增生出的炎性肉芽组织进行病理检查。此外，影像学检查作为重要的辅助手段，必须与临床症状紧密结合，同时仔细鉴别与正常解剖结构的差异。对于该患者，其既往的陈旧性肺结核病史以及肺转移病灶的特征，如主要转移至肺外周带、呈圆形或类圆形，以及少数偏心性空洞的存在，都为我们排除恶性黑色素瘤肺转移提供了重要线索。在淋巴结染色方面，虽然美兰和核素染色是两种主要方法，但核素检查多用于淋巴管造影，临床应用相对较少；而美兰因其代谢快、操作便捷的特点，在临床中得到了广泛应用。

肿瘤科

面对恶性黑色素瘤伴淋巴结转移的患者，我们通过术后病理明确其诊断为恶性黑色素瘤，这是一种常见的恶性肿瘤病理类型。在接下来的治疗中，我们将结合“靶向+免疫”的一线治疗方案，旨在改善患者的生活质量，并努力提高其生存率。同时，目前多项临床试验正在探索新辅助治疗的有效性和安全性，这为恶性黑色素瘤的治疗带来了新的希望和选择。

病理科

该患者术后病理显示，镜下形态特征明显，主要以上皮细胞为主，同时伴有梭形细胞，且肿瘤细胞内色素沉着显著。淋巴结转移情况已得到确认。患者被诊断为肢端结节型恶性黑色素瘤，其浸润深度位于真皮网状层。鉴于恶性黑色素瘤的罕见性，特别是截肢病例较为稀少，我们遵循最新治疗指南，避免在术中冰冻病理检查，以防冰冻后的标本影响癌细胞的观察。此病例详细记载了患者的病史，覆盖了广泛的医学领域，为多学科团队协作诊治提供了宝贵的参考。

血管外科

恶性黑色素瘤在临床中并不罕见，但常因缺乏足够重视而导致漏诊。对于那些慢性创面久治不愈的情况，医生应警惕恶变的可能性，并在术前进行病理检查以明确其真实性质。在考虑患者的血管走行和缺血程度后，若发现病情与临床表现存在差异，则应高度怀疑恶变，并详细询问患者是否有外伤史。治疗方面，主要采用手术方式彻底切除肿瘤，旨在改善患者的生活质量并延长其总体生存期。鉴于肿瘤组织中富含血管网，术前可采取血管栓塞措施，这有助于在手术中完整切除肿瘤，减少术中失血的风险，同时还能缩短手术时间，提升手术效率。

医学影像科

在术前MRI检查中，恶性黑色素瘤呈现出一种独特的信号特征：T高信号和T2低信号，这为诊断提供了有力的依据。这类患者往往因病灶溃疡而形成慢性创面前来就诊。在治疗过程中，若发现慢性创面久治不愈，应高度警惕皮肤癌的可能性，并详细询问患者的病史。同时，为了明确诊断，需要取组织进行病理检查。恶性黑色素瘤的死亡率较高，危害极大，因此首选手术治疗来控制肿瘤、降低复发率，并有望改善患者的生活质量。

胸外科

该患者肺结节体积较大，且病情进展相对缓慢。在影像学检查中，我们发现其转移病灶的大小不一，形态呈圆形或类圆形，且边缘较为规整。基于这些特征，我们可以排除恶性黑色素瘤肺转移病灶的可能性。同时，值得注意的是，肺转移病灶多数会转移到下肺，而少数会转移到上肺。为了进一步明确诊断，我们建议在手术过程中进行肺穿刺病理活检。在治疗方面，可以考虑在术前进行局部的放化疗，以巩固治疗效果。

医务部

恶性黑色素瘤的治疗具有相当的复杂性，临床决策时需全面考量。在面对这类病例时，我们应严格落实四级手术MDT讨论制度，确保以患者为中心，充分发挥多学科团队的协同诊疗优势。同时，加强患者风险评估，科学制定手术方案，以保障患者的生命安全为首要任务。术后，需严密观察患者的各项生命体征，及时发现并处理问题，从而为患者提供高品质的医疗服务，确保人民群众的健康得到坚实保障。