这样的脊髓病变，你还笑的起来？
临床上，患者出现四肢感觉异常/四肢无力/行走不稳，您会考虑哪些鉴别诊断？您的脑海中可能闪过了一长串的名字，但是如果患者出现了下面这个的影像学表现，也许就能迅速把范围缩小。闲话少说，先来看看这个病例。1病例介绍患者男，27岁，2周前出现四肢感觉异常，自觉麻木及触电感，双侧对称性。伴四肢无力、行走不稳、行走踩棉花样。无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无尿便障碍、胸腹部束带感。神经系统查体：神志清楚，言语流利，认知正常。颅神经查体阴性。四肢痛、触觉减退，以双侧腕关节以下、膝关节以下为甚。双下肢振动觉、位置觉减退。四肢远端肌力3级，近端肌力4级。肌张力正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（+）。病理反射未引出，Rombrg征（+），颈软。生化全套：总胆固醇:2.74mmol/L。三大常规、风湿四项、甲状腺功能全套、血同型半胱氨酸、贫血筛查、空腹血糖及糖化血红蛋白均正常范围。抗核抗体谱19项、ANCA、抗心磷脂抗体（-），输血前三项（-）2定位、定性诊断定位诊断：为此首先完善颅脑+脊柱MRI检查：颈胸椎MRI示：颈2-6水平脊髓后索长T1WI、长T2WI信号。颅脑+腰椎MRI未见异常。定性诊断：脊髓后索+周围神经损害、脊髓MRI提示长节段脊髓损害。脊髓MRI有一定特异性，呈现典型“倒V征”，目前报道倒V征的疾病主要有：
脊髓亚急性联合变性（SCD）；
铜缺乏性脊髓病；
维生素E缺乏性脊髓病；
艾滋病（AIDS）相关性脊髓病。
患者为中年男性，营养状态良好，平日摄食均衡、无长期饮酒，既往亦无胃肠道手术史，营养元素缺乏似乎不太可能。此外，微量元素测定、HIV抗体检测、叶酸和维生素B12水平测定正常。这似乎排除了以上可能出现“倒V征”的疾病可能。然而，仔细询问患者生活情况得知经常出入于酒吧，有笑气摄入史达1年之久。最终诊断：脊髓亚急性联合变性（慢性氧化亚氮中*）。3什么是笑气？氧化亚氮(nitrousoxid,N2O)又称笑气，是一种无色、有甜味的气体，因其具有兴奋和镇痛作用被用作吸入性麻醉剂。而娱乐用笑气常被装入气球或小的金属罐中，在夜店和酒吧受到年轻人青睐。在英美等西方国家，有高达29.4％~38.6％的人一生中会使用N2O，滥用人群的平均年龄在24.3岁左右。（图片引自参考文献4）4笑气中*的致病机制维生素B12的生理作用维生素B12由钴原子和卟啉环构成，是钴胺素的生物活性形式。在红细胞生成、维持神经系统正常功能中起重要作用。在人体中介导两个重要反应：①甲基丙二酰辅酶A向琥珀酰辅酶A的转化；②同型半胱氨酸向甲硫氨酸的转化。长期滥用N2O引起神经系统脱髓鞘当滥用N2O时，N2O能不可逆地结合维生素B12中的钴原子(Co+)，导致维生素B12失活。因维生素B12是甲硫氨酸合成酶的辅因子，维生素B12失活导致甲硫氨酸合成酶功能障碍，抑制甲硫氨酸合成。此外，甲基丙二酰辅酶A和同型半胱氨酸再循环障碍，造成甲基丙二酸血症和高同型半胱氨酸血症。最终导致神经系统脱髓鞘，并发神经系统症状和巨幼细胞性贫血。5临床表现神经系统（以脊髓亚急性联合变性和周围神经病多见）中*性脑病、小脑性共济失调、锥体外系症状、脊髓亚急性联合变性、周围神经病等。自主神经症状可表现为尿便障碍和性功能障碍。可伴发抑郁、躁狂、谵妄、幻觉、妄想、暴力行为、自杀倾向等精神症状。血液系统巨幼红细胞性贫血、血小板减少、粒细胞减少或全血细胞减少。其他系统
蛋白尿、肾功能衰竭、肝脏肿大、扩张性心肌病、脊柱侧弯、高腭弓、高足弓、小头畸形、*斑变性、视力减退等。
脊髓亚急性联合变性（SCD）肢体感觉异常出现早且最常见（如麻木、针刺样），其他临床表现包括共济失调步态、深感觉障碍、痉挛性截瘫、Lhrmitt征、节段性肌阵挛等。N2O中*多累及脊髓下颈段和上胸段的后索，MRI表现为T2WI高信号，轴位上呈现“倒V”征，增强扫描一般不强化。（图片引自参考文献4）周围神经病表现为肢体麻木、无力，下肢多于上肢，远端重于近端。神经传导速度提示感觉纤维及运动纤维均受累及，同时存在轴索变性及脱髓鞘病变，以下肢轴索变性更为显著。6诊断和鉴别诊断诊断：结合长期笑气接触史，临床以脊髓后索、侧索以及周围神经损害为特点，脊髓MRI提示颈胸段脊髓后索“倒V征”或“八字征”，如果有巨幼红细胞性贫血、维生素B12水平下降、血同型半胱氨酸增高则进一步支持笑气中*所致脊髓亚急性联合变性诊断。鉴别诊断：1.铜缺乏性脊髓病（图片引自参考文献1）多有胃肠道手术、减肥手术、锌过量（假牙膏、补充过量、血液透析）、吸收不良等病因。可以有多系统表现，如血液系统（贫血、中性粒细胞减少、少有全血细胞减少）、神经系统（脊髓病、视神经病变）。临床很难于SCD鉴别，完善血清铜和铜蓝蛋白减低可明确诊断。2.维生素E缺乏性脊髓病（图片引自参考文献2）可由先天性（脂蛋白缺乏症、α-生育酚转运蛋白突变）、获得性（代谢综合征、胆汁淤积性肝病、囊性纤维化、广泛的肠切除相关的慢性吸收不良）病因所致。脊髓损害症状同SCD。血清α-生育酚水平测定可诊断。3.AIDS相关性脊髓病又称空泡性脊髓病，一般见于艾滋病晚期，常隐袭起病，进行性加重。典型的损害在胸段脊髓的后索及侧索，其次为颈段，类似于SCD。可见脊髓空泡样改变。血清和脑脊液HIV抗体可鉴别。7治疗和预后治疗相对简单，包括停止继续使用N2O、补充维生素B12、神经康复治疗。静脉或肌肉注射维生素B～μg/d，4周后改成口服，一般需口服3～6个月，严重者需1~2年，同时补充叶酸。大部分患者积极治疗后可恢复正常生理功能，少数患者有神经系统后遗症。最后回答两个问题：维生素B12水平正常，为何还出现SCD？在无摄入缺乏或吸收不良等前提下，血清中维生素B12可维持正常水平。维生素B12转运和代谢障碍，影响其依赖酶活性下降，细胞也不能充分利用维生素B12，仍可导致SCD发生。SCD患者血同型半胱氨酸水平一定升高么？在维生素B12水平正常时，仍有足够的维生素B12参与血同型半胱氨酸向甲硫氨酸转运。此外，影响血同型半胱氨酸水平的因素还包括维生素B6、维生素B12或叶酸缺乏、遗传因素(如亚甲基四氢叶酸还原酶、蛋氨酸合成酶基因突变等)，因此，SCD患者血同型半胱氨酸不一定升高。参考文献：1.JaisrSR,WinstonGP.Copprdficincymylopathy.JNurol():–.2.JungJB,KimY,OhK,KimSA,tal.Subacut
