福建白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/index.html伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL）于年由DonnisBurkitt首先报道，是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，临床发病率低，进展快，死亡率高。虽然BL被认为是淋巴结淋巴瘤，但大多数病例存在淋巴结外浸润，且该病起病形式多样，以神经系统症状起病更是少见，临床上容易误诊。
为提高对本病的认识，现报道本院年收治的1例包括自主神经等周围神经系统异常起病的BL患者，通过对病例资料进行分析，同时复习国内外相关文献，发现成人BL累及周围神经（包括自主神经）非常罕见，临床表现没有特异性，病理检查有助于疾病诊断。
BL的周围神经受累机制尚不明确，需进一步研究。BL化疗过程中易出现治疗相关不良反应，临床医生应注意预防。现报道如下。
1病例资料
患者，男，60岁。
因“乏力伴心慌10余天”于年8月16日收入医院心内科。
患者10余天前无明显诱因出现四肢乏力，以近端为主，伴走路不稳，同时有心慌症状，伴出汗量明显增多。既往糖尿病病史2年，服用二甲双胍0.5g/次、2次/d治疗，血糖控制在正常范围；有腰椎间盘突出症史。
入院查体：体温36.6℃，脉搏次/min，呼吸16次/min，血压/79mmHg，肺听诊无异常，心率次/min，心律齐，心音有力，腹部检查未见明显异常，四肢无力，双下肢明显，不能独立行走。
辅助检查：心电图心率次/min，多导联ST-T改变，心脏彩超提示左室舒张功能减低。实验室检查：电解质联合肾功能检查：尿素10.36mmol/L,Na+mmol/L（正常范围～mmol/L),Cl-95mmol/L（正常范围99～mmol/L）；血常规联合C反应蛋白检查：血小板计数85×/L,C反应蛋白.69mg/L；凝血功能：D-二聚体6.41μg/ml；心脏标志物、B型钠尿肽、甲状腺全套、输血常规等均未见明显异常。
外院颅脑CT未见明显异常。入院初步考虑：(1)心律失常，预激综合征？(2)双下肢无力，原因？(3)2型糖尿病；(4)L5S1腰椎间盘突出症。
入院当日请神经内科会诊，神经系统查体（阳性体征）：四肢腱反射引不出，双上肢肌力近端4级，远端5级，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，双侧病理征（-），痛觉及深感觉检查未见明显异常，皮肤划痕征（+）。考虑定位诊断：周围神经系统（包括自主神经系统）；定性诊断：吉兰-巴雷综合征；建议做肌电图、腰椎穿刺检查。
入院第2天转至本院神经内科，做肌电图检查未见明显异常。腰椎穿刺示压力mmH2O，有穿刺伤。脑脊液检查：颜色为红色，混浊度为雾状浑浊，无凝块，潘氏试验（++），脑脊液红细胞计数29×/L，脑脊液白细胞计数19×/L，多核白细胞47.4%，单核白细胞52.6%，氯化物mmol/L，脑脊液总蛋白1.94g/L，脑脊液墨汁染色阴性。脑脊液检查提示蛋白-细胞分离。实验室检查：乳酸脱氢酶.85U/L，α-羟丁酸脱氢酶.32U/L。颈胸联合胸腰段核磁辅助检查未见明显异常。考虑吉兰-巴雷综合征可能性大。
入院第3天给予丙种球蛋白20g试验性治疗。用药1d后患者病情略有好转。
神经系统查体：双侧下颌浅感觉明显减退，双侧桡骨膜反射可引出，阳性，余反射仍未引出，双上肢肌力较前好转，近端5级，远端5级，双下肢肌力也较前好转，右下肢3级，左下肢4级。
追溯病史：患者诉近半个月来体重下降10kg，考虑副肿瘤综合征不除外。入院第4天患者突发腹痛，查体可触及右腹包块，急查腹部CT提示回肠末端占位，回结肠套叠不除外，并继发小肠梗阻，考虑恶性病变；大网膜、网膜囊、肠系膜区及腹主动脉旁多发肿大淋巴结。肿瘤标志物CA.32U/ml。
请普外科会诊，并转入普外科。转科后当天夜间，患者体温升高，达38.9℃。入院第5天凌晨急查血常规：白细胞计数3.59×/L，红细胞计数4.21×/L，血小板计数75×/L,C反应蛋白.56mg/L。
全院会诊，建议完善腹部增强CT和肠镜活检，必要时腹部肿物穿刺活检。等待检查的过程中患者间断发热，于入院第7天复查血常规：白细胞计数2.76×/L，红细胞计数3.98×/L，血小板计数37×/L。请血液科会诊，完善骨髓穿刺术。
骨髓涂片细胞学检查示肿瘤细胞占有核细胞的78%，成堆分布，大小不一，嗜碱性极强，为深蓝色，可见大量空泡，形态学不除外BL（图1）。
患者于入院第8天转入血液科。再次做骨髓穿刺，送天津血液学研究所进行骨髓活检。流式细胞检查结果显示标本中可见异常B淋巴细胞，为生发中心来源，考虑BL可能性大；表达CD19、CD20、CD10、CD79a、CD38；弱表达CD22、CD79b；不表达CD5、CD23、TdT;EB病*DNA定量阴性。
病理结果提示侵袭性B细胞淋巴瘤累及骨髓。基因检测结果提示白血病43种融合基因筛查阴性或低于检测灵敏度，IgH/myc融合基因阴性。骨髓染色体核型分析描述：46,XY[8]，可见8个正常中期核型。诊断为Ⅳ期BL。
入院第11天，给予R-EPOCH治疗（治疗前给予利妥昔单抗mg，治疗第1～4天分别给予依托泊苷95mg、长春新碱0.76mg、吡柔比星28.5mg，治疗第2天给予环磷酰胺mg，治疗第1～5天给予泼尼松17mg），同时输注血小板。治疗第4天，患者出现抽搐，意识障碍，患者血小板持续下降，最低达30×/L，家属放弃治疗，于入院第15天自动出院。出院诊断为Ⅳ期BL、溶瘤综合征、噬血细胞综合征。患者于出院后第2天死亡。
2讨论
BL是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，占儿童非霍奇金淋巴瘤的40%，成人非霍奇金淋巴瘤的2%，且成人预后更差[1]。该病发病率低，进展快，死亡率高，因此尽早诊断对延长存活期、降低死亡率至关重要。
本例BL患者成年起病，临床上比较少见。且该患者临床进展迅速，以周围神经系统异常起病，临床更加罕见，同时腹部包块增长迅速，血液系统异常变化快，令临床猝不及防。了解此类疾病，可帮助临床医生增加经验，减少误诊，快速诊断，争取治疗时机。
在WHO的分类中，BL有地方型、散发型和免疫缺陷相关型3种临床分型，其中散发型BL在世界范围内均有发生，没有特定的地理或气候分布，是亚洲BL最常见的类型[2]。BL肿瘤细胞呈中等大小，胞质丰富，嗜碱性，常伴“星空”现象。BL细胞表面表达IgM、BCL-6、CD19、CD20、CD22、CD10和CD79a，而CD5、CD23和TdT呈阴性[3]。
BL的一个显著特征是t(8;14）易位形成c-myc基因与IgH基因的融合，见于80%的患者，其余20%基因的融合可能是由t(2;8）或t(8;22）易位形成。因此基因及病理学检查有助于该病的诊断。
虽然BL被认为是淋巴结淋巴瘤，但80%以上的病例存在淋巴结外浸润。淋巴结外BL多发生在胃肠道（50%）和头颈部（25%)[2]。中枢神经系统受累的成年人占13%～17%[4]，而周围神经系统受累的仅占5%[5]。
腹部尤其是回盲部是最常见的浸润部位[6]，症状包括腹痛、恶心、呕吐、肠梗阻、胃肠道出血、类似急性阑尾炎或肠套叠的综合征。在诊断时，患者通常有巨大的肿块，而且生长速度很快，乳酸脱氢酶和尿酸水平升高[7]。
本例患者出现巨大的腹部肿瘤，且生长迅速，出现类似表现的患者，临床上要考虑到BL的可能。在非霍奇金淋巴瘤中，中枢神经系统受累部位包括脑、软脑膜、脊髓、硬膜间隙，也可表现为副肿瘤综合征。侵袭软脑膜是神经系统常见的并发症，发生率为4%～15%[8]。
临床表现形式多样，包括头痛、恶心、交通性脑积水、脑神经病变（即复视、面部无力、听力丧失、失衡、眩晕、吞咽困难、沙哑）、四肢无力、感觉异常和疼痛。颅脑MRI和脑脊液检查有助于诊断。
MRI表现为局灶性或弥漫性软脑膜增强、蛛网膜下腔结节或硬膜内的神经根肿大伴强化，脑脊液检查显示淋巴细胞增多和蛋白质增加，伴或不伴有低血糖[9]。本例患者颅脑CT和脑脊液检查均未提示中枢神经系统受累。
除此之外，有研究指出，脑脊液流式细胞学对成熟肿瘤淋巴细胞的检测更为敏感，也应纳入脑脊液检查当中[10]。
周围神经受累的最常见原因是化疗引起的神经*性并发症，常于化疗后数周至数月后出现，典型表现为远端感觉运动性的混合性病变[11]。
而本例患者起病时心率快、出汗多，皮肤划痕征阳性，考虑自主神经系统受累；查体示四肢腱反射消失，肌力弱，考虑周围神经系统受累，且以运动神经受累为主；患者主诉有下颌部麻木，查体发现下颌局部痛觉减退，提示少部分感觉神经受累；腰椎穿刺虽然有穿刺伤，但存在明显的蛋白-细胞分离现象，且患者肢体无力以近端为主，提示周围神经近端神经根处受累明显；但肌电图检查未发现明显异常，考虑可能与病变时间短有关，但因为患者病情进展迅速，没来得及复查。
综合以上定位，考虑本例患者以累及周围神经系统为主。本例患者在接受化疗前以周围神经病变包括自主神经病变起病，临床非常罕见，具体机制有以下两种可能[12]
1)神经中恶性细胞的直接浸润和传播（通过尸检和/或神经活检证实），表现为神经淋巴瘤综合征；(2)副肿瘤综合征，包括具有抗髓鞘活性的单克隆IgM增殖的神经病变，以及急性和慢性脱髓鞘性多发性神经病。肿瘤细胞表达的抗原产生抗体，然后与神经系统成分发生交叉反应。这种自身免疫理论是通过鉴定不同的抗体来支持的[13]，目前可以通过副肿瘤抗体的检查进行明确。
这些神经病变通常感觉神经和运动神经均受累，以累及运动神经多见，可为急性或慢性进展，可能先于肿瘤的全身表现，主要病变是脱髓鞘神经病变，脑脊液蛋白升高也较常见[14]，因此也可能符合临床常见的吉兰-巴雷综合征或慢性脱髓鞘性多发性神经病的诊断标准。本例患者因表现为心慌、出汗等自主神经病变和无力、腱反射减弱等周围神经病变，脑脊液显示蛋白-细胞分离，而被误诊为吉兰-巴雷综合征。
研究发现在吉兰-巴雷综合征患者血清中存在抗周围神经髓鞘成分的髓鞘抗体[15]，对患者进行抗神经节苷脂抗体检查有助于鉴别诊断。正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography-
