迷失了的我们—我们在哪？
病例摘要
患者，男，52岁，农民
主诉：头晕伴饮水呛咳13小时。
发现“高血压病”3年，未规律服用降压药物，未监测血压。否认其他“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史，否认重大手术、外伤、输血史。吸烟半包/天，6年，现已戒除3年，无饮酒史，否认其余不良生活习惯。
现病史：患者13小时前无明显诱因下在家中出现头晕，持续性存在，伴视物旋转，行走不稳，当时未跌倒，平躺未有明显缓解，伴饮水呛咳、吞咽苦难，声音嘶哑，伴右侧颜面部及右侧肢体麻木，感恶心,无呕吐，无复视及黑矇，无意识丧失，无双耳听力下降，无耳鸣，无肢体无力，无头痛，呕血，无口吐白沫及舌咬伤，无大小便失禁，无四肢抽搐，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸等，来我院急诊，查头颅、胸部CT示“右肺上叶陈旧性病灶，左肺胸膜下多发小结节，头颅CT平扫未见明显异常”，予“敏使朗片、非那根针、前列地尔针、-2针”等对症治疗后，上述症状未有好转，为求进一步诊治，遂拟“脑梗死”收治入院。
内科查体：脉搏77次／分，呼吸20次／分，血压／97mmHg，体温36.9℃，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率77次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢无浮肿。
专科查体：神志清晰，构音不清，颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球水平震颤，两侧眼裂对称，听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，两侧肱二头肌反射(++)，两侧肱三头肌反射(++)，两侧桡骨膜反射(++)，右侧膝反射(++)，左侧膝反射(++)，右侧踝反射(++)，左侧踝反射(++)，踝阵挛未引出，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，左侧指鼻试验不准，右侧正常，左侧跟膝胫试验不准，右侧正常，闭目难立症阴性，右侧面部、右侧肢体痛觉减退，左侧肢体正常，深感觉、复合觉不合作，洼田饮水试验5级，NIHSS评分5分。
入院第一天：头颅、胸部CT：右肺上叶陈旧性病灶，左肺胸膜下多发小结节，头颅CT平扫未见明显异常。
定性？定位？
入院诊断：1.脑梗死2.高血压病3.肺结节
治疗：心电监护，吸氧，留置胃管进食，告病重。拜阿斯匹林片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定动脉斑块，前列地尔针改善循环，丁苯酞改善侧支循环等治疗。
实验室检查：HIV抗体、TPPA、糖化血红蛋白、CEA、AFP、CA-、B12、tHCY、ANA全套、生化B、肌钙蛋白I、尿常规、大便常规均未见明显异常。游离甲状腺：促甲状腺素：0.34μIU/ml，叶酸：4.96ng/ml，D-二聚体：0.78mg/L，血常规：白细胞计数：14.3x10^9/L，中性粒细胞百分数：86.8%，淋巴细胞百分数：7.8%，单核细胞绝对数：0.65x10^9/L。
心脏B超：1.左室舒张功能减退，2.各房室大小正常，3.三尖瓣少量反流。颈动脉B超：两侧颈动脉、椎动脉显示段未见明显异常。心电图：窦性心律，预激综合征。动态心电图：窦性心律，偶见房性早搏，预激综合征。
颅脑MRI+MRA+DWI：1、两侧半卵圆区小缺血灶，2、脑血管MRA未见异常，3、左侧上颌窦慢性炎症。（见第一次MR）；头颅+颈部CTA：左侧椎动脉形态细小，右侧椎动脉远端局限性狭窄，余未见异常。
入院第二天
患者出现小便困难，予留置导尿。
入院前3天着凉后出现咳嗽咳少许*白痰，低热，曾自服头孢呋辛片，未见好转，目前炎症指标高，考虑“急性支气管炎”，予“头孢替安针2g每12小时1次”静滴抗感染。查体：神志清，构音不清，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球水平震颤，听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，两侧肱二头肌反射(++)，两侧肱三头肌反射(++)，两侧桡骨膜反射(++)，右侧膝反射(-)，左侧膝反射(++)，右侧踝反射(-)，左侧踝反射(+)，踝阵挛未引出，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，左侧指鼻试验不准，右侧正常，左侧跟膝胫试验不准，右侧正常，右侧面部、右侧肢体远端手套袜子样痛觉减退、左上肢手指痛觉减退，左侧肢体正常，洼田饮水试验2级。（主管医生、主任多次查体）
遂予腰穿：压力mmH2O
需要进一步完善什么？考虑什么？
肌电图：未见明显异常。
复查头颅MRI（见第二次MR）：
入院第六天
患者能缓慢进食，饮水稍有呛咳，四肢、颜面部麻木较前好转，头晕仍有，咳嗽咳痰好转，无发热。查体：神志清，构音不清，双侧瞳孔等大对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤未引出，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，两侧肱二头肌反射(++)，两侧肱三头肌反射(++)，两侧桡骨膜反射(++)，两侧膝反射(++)，两侧踝反射(++)，踝阵挛未引出，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验不准，右侧正常，右侧面部、右侧肢体痛觉减退，左侧肢体正常。
病情逐渐好转，停病重，停心电监护，停胃管及导尿管，继续抗血小板聚集、软化血管、改善循环等治疗。
入院第5天
患者进食顺利，右侧肢体仍有麻木，头晕、行走不稳较前好转。查体：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤未引出，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验不准。予出院，嘱康复锻炼。
问题：
1.脑脊液蛋白、细胞为什么会轻度升高？
2.多次查体发现手套袜子样浅感觉减退、一侧腱反射减退，肌电图正常GBS普系也正常怎么解释？
3.最终诊断是脑血管病？我们都不服可是不服的原因是什么？
发言摘要
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「医院申永国：急性起病，还考虑血管病。定位:延髓、小脑，定性:血管病？免疫？感染？看下一步辅助检查。
右上肺混合磨玻璃影，炎症不严重」
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「医院神内朱亚兰：定位：左侧小脑，脑干，定性：血管性，炎性，」
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「王海萍青大附院神经内科：定位：脑干小脑，定性：血管病（Wallenberg？）脱鞘？特殊感染？」
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「医院神内：Wallenberg综合征或小脑后下动脉综合征？」
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「常州神内赵建法：定位：脑干，小脑或其联系纤维，定性：急性起病，脑血管病可能性大，考虑急性脑梗死，不典型延髓背外侧综合征，病因动脉粥样硬化，夹层等，脑干炎症待排。进一步查头颅MR，DSA。」
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「［群管理］龙勇-医院神内：中老年男性，既往高血压病史，急性起病，结合查体定位:脑干，定性:血管病，完善核磁、血管。右侧面部和右侧肢体感觉减退，延髓背外侧符合吗？」
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「李真：不完全的延髓背外侧综合征，不符合，应该是交叉。」
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「医院神内：定位，脑干，小脑。定性，血管病？RPLS？肿瘤？」
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「医院神经内科：
病史特点
1，老年，男，起病急，病程短。
2，主症，眩晕，构音不清，吞咽困难，右侧偏身麻木，
定位，左侧丘脑，脑干，椎基底动脉
定性，
1，脑血管病，以起病急，偏身障碍，血压高等支持
2，免疫性，起病急，以脑干症状表现，伴行走不稳。NMOSD需排除
3，炎症(感染性)，注意排出病*性脑炎。4，副肿瘤综合症
5，代谢性疾病
看看脑脊液，必要时需排除结核颅底粘连」
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「于小荣～医院神内：急性起病，以头晕，饮水呛咳为主诉。既往有高血压。查体有后组颅神经损害，有左侧共济运动障碍。定位:脑干，小脑及共济运动系统。定性:首选考虑脑血管疾病，缺血性脑血管疾病，同时注意动静脉瘘可能，夹层等。其次，肿瘤，脱鞘待排。建议CTA,或MRA，MRI。会有DWI阴性的脑梗死，血管病还是不能除外，GBS也不能除外。」
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「管理员-医院神内：Wallenberg综合征或小脑后下动脉综合征？结核还是肿瘤？」
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「转播员～许胜杰解放*医院神内：定位：左侧小脑+左侧脑桥以上；定性：中年男性，既往高血压病史，急性起病，首先考虑脑血管病。这是往副肿瘤方向走吧。给个血管的影像，会不会是椎基底动脉扩张延长症压迫引起」
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「邢贞国医院神内：左侧延髓背外侧或小脑后下A综合征」
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「汪文兵芜湖一院神内：定位：后循环梗死（延髓）。定性：血管病」
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「群助医院神内：老年，无前驱感染，有脑血管病高危因素，起病急，局灶症状，考虑脑血管病可能性大吧」
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「群主－洪安辉台山市医神内：符合：延髓背外侧综合征。。。」
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医院神内：中年男性，急性起病，既往：高血压。表现为：眩晕，走路不稳，饮水呛咳，声音嘶哑，右侧颜面部及右侧肢体麻木。查体：构音不清，眼球水平震颤，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验不准，右侧面部、右侧肢体痛觉减退。定位：延髓。定性：1.脑血管病：延髓背外侧综合症？
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王晓东解放*第医院神内：老年男性，急性起病，有脑血管病危险因素。定位脑干，定性1、血管病：延髓背外侧综合症2、炎症。
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余求医院神经内科：定位：头晕、眼震定位于前庭、或者小脑，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验不准，定位于左小脑，右侧面部、右侧肢体痛觉减退，定位与左侧脊髓丘脑侧束，吞咽困难、饮水呛咳定位于舌咽神经？综合定位于延髓及小脑？定性：患者，中年男性，急性起病，既往有高血压病病史，临床表现为头晕、饮水呛咳等后循环症状，头颅CT??定性首先考虑脑血管病：缺血？出血？瘤卒中待排？下一步处理：行头颅影像--------------学检查。
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王建峰核工业医院神内：颅脑MRI+MRA+DWI：1、两侧半卵圆区小缺血灶，2、脑血管MRA未见异常，3、左侧上颌窦慢性炎症。头颅+颈部CTA：左侧椎动脉形态细小，右侧椎动脉远端局限性狭窄，余未见异常。脑脊液没有镜检观察红细胞形态.1.脑脊液蛋白、细胞为什么会轻度升高？2.多次查体发现手套袜子样浅感觉减退、一侧腱反射减退，肌电图和GBS谱系抗体正常怎么解释.只记得我们以前讨论过延髓病变，可以为周围神经病变，至于具体同侧不同侧记不得了
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曹笃-重医一院神内：初看还是像个脑血管病，起病急危险因素比较多，定位在应该在左侧中脑，CT似乎没看到啥；CT为发病10小时左右的；颅脑MRI+MRA+DWI：1、两侧半卵圆区小缺血灶，2、脑血管MRA未见异常，3、左侧上颌窦慢性炎症。1.脑脊液蛋白、细胞为什么会轻度升高？白细胞高了轻的是可以自愈；0个红细胞20个白细胞高了；蛋白0.51这就是个纠结的脑脊液没有蛋白细胞分离；蛋白细胞分离要蛋白0.8以上白细胞10个以内没有特殊感染的情况下；0个红细胞按穿刺损伤算:1就抵2个白细胞还剩18个高了；而且蛋白细胞分离是GBS的支持诊断条件不是必要条件；AIDP这个里面说是50个但一般不超过5个教科书里AIDP细胞数没具体说只说是正常或接近正常；一般是2升高3周达峰
2.多次查体发现手套袜子样浅感觉减退、一侧腱反射减退，肌电图和GBS谱系抗体正常怎么解释3按脑梗治疗患者有效，到底是怎么回事？4.具体诊断在什么方向？该做什么复查？
头颅+颈部CTA：左侧椎动脉形态细小，右侧椎动脉远端局限性狭窄，余未见异常。
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*华生～医院：定位右侧延髓，定性血管病，不排除免疫炎、感染、肿瘤……做个片子一般可以定究竟
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医院神经内科：活动中起病，症状持续性，查体：构音不清、眼球水平眼震，左侧平衡障碍，闭目难立征阴性，右侧颜面部、肢体痛觉减退；巴氏征阴性；定位：左侧小脑；定性：急性脑梗死；CT双侧基底节区钙化；
医院神内：定位左侧小脑及脑桥，定性：缺血性脑血管，急性脱髓鞘，血管炎
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曹黎明深大附三神内：看起来还是像GBS谱系疾病；GBS也有自愈的；是用激素可能恢复更好；是的，蛋白细胞分离是GBS的支持诊断条件不是必要条件，这与穿刺时间也有关系
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医院神经内科：蛋白细胞分离说的是白细胞；好像2周时脑脊液最典型
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管理医院神内：还是首考急梗，再复查Dwi
「医院沈伟冰：定位：脑干+小脑；定性：脑梗死，病因动脉粥样硬化，夹层，瘘等，脑出血ct予排除；炎症待排除，如脑干脑炎等。」
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「[管理员]医院：急性起病，后循环症状，定位在脑干小脑，定性先考虑血管病。待下一步检查。」
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「医院：中年男性，急性起病。头晕，饮水呛咳为主症。查体：眼震，构音障碍，左侧上下肢共济差，右侧面部，肢体感觉减退。
定位：左侧小脑，延髓？
定性：不完全的延髓背外侧综合征？
病因：夹层？脱髓鞘？」
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「唐灵医院神内：延髓背外侧」
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「医院：患者中年，急性起病，定位：后循环，脑干+小脑；定性：血管病，炎症」
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「张靖医院内六：患者，主要表现头晕，饮水呛咳，右面感觉减退，左指鼻不稳准，定位：脑干，小脑，定性，血管？炎症？」
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「医院神内：中年，高血压吸烟史，急性起病，右侧痛觉减退，左侧共济失调，ct除外出血。定位左侧延髓小脑半球，定性血管缺血」看不太清，左桥脑腹内侧似有高信号影」
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「医院神内：老年男性，急性起病。定位：延髓背外侧综合征。定性：血管性、左侧小脑后下动脉闭塞。左侧椎动脉闭塞？」；对，延髓背外侧应该是交叉性浅感觉障碍。同侧面部(三叉神经脊束)+对侧偏身(脊丘束)。
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「医院曾伟：中年男性，急性起病，出现头晕视物旋转，行走不稳，检查有眼球震颤，舌咽迷走神经受累，左侧共济异常，右侧感觉异常，定位左侧脑干，定性血管病延髓背外侧综合征（感觉应该不会这么容易），免疫和肿瘤副肿瘤也得考虑，做磁共振腰穿看看。」后组颅神经受累，病程进展，合并有左侧共济右侧感觉，定位应该是延髓了吧，我们见过感染李斯特有这类颅神经损害，但没有头痛，没有发热，考虑可能小，接下来还有免疫，然后淋巴瘤，一些副肿瘤，看看磁共振，估计不会卒中这么简单，先排除的估计就是卒中。看看血管，延长扩张征？看起来像有，所以会觉得像椎基底动脉扩张延长。但是右侧又解释不了这个症状了，应该是左侧延髓才会有同侧共济对侧感觉异常。总结下右侧下运动神经病变，颅神经也是多发颅神经受累？或者真的是延长扩张压迫了？或者应该会是瘘？不过硬膜下动静脉瘘好像没有那么高的位置吧？
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「王佩保定一中心神内：52岁男性，急性起病，头晕，眼震，饮水呛咳，左侧共济失调，右侧感觉减退，高血压病史，考虑急性脑血管病，延髓背外侧，不过不可能这么简单，病因什么。看核磁」有感染，应该是局部问题，喉镜，颈部CT看看。椎基底动脉迂曲延长?
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「张金华-医院神内：延髓背外侧的话，应该是交叉感觉障碍吧
医院神内?」
感觉位置至少要在三叉以上吧？
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「群秘医院神内：中年男性，急性起病，表现为头晕，饮水呛咳，构音不清，右侧偏身麻木，左侧共济运动障碍，定位：左侧脑干定性：既往高血压病史血管病？」
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「谢兵兵唐工神内：总感觉右侧延髓腹侧外侧像是有啥东西」
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「医院急诊科：夹层？」
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「[管理员]医院：颈部脊髓病变?又是瘘?!」应该还是脑干病变，硬脑膜动静脉瘘待排。
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「21群转播员解骏：定位：中脑，小脑，椎基底动脉系统，定性：急性起病，脑血管病」
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「医院神内：急性起病，后循环症状，定位在脑干小脑，定性先考虑血管病。待下一步检查。」
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「医院神经内科郭伟宾：中年男性，急性起病。头晕，饮水呛咳为主症。查体：眼震，构音障碍，左侧上下肢共济差，右侧面部，肢体感觉减退。
定位：左侧小脑，延髓？
定性：不完全的延髓背外侧综合征？
病因：夹层？脱髓鞘？」
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「吉智西医院神内：52岁男性，急性起病，头晕，眼震，饮水呛咳，左侧共济失调，右侧感觉减退，高血压病史，考虑急性脑血管病，延髓背外侧，不过不可能这么简单，病因什么。看核磁，血管。」
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「医院：中年男性，急性起病。头晕眼震定位于小脑及联系纤维，饮水呛咳，构音障碍定位于皮质核束，左侧上下肢共济差(张力不低)定位于同侧小脑及联系纤维。综合定位：脑干小脑。
定性：血管病(急性起病)要注意少见病因如夹层(尤其是椎基底A)？DAVF？」
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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：构音不清，饮水呛咳，为疑核受损；眼球水平震颤，左侧指鼻试验不准，左侧跟膝胫试验不准，为前庭小脑束、脊髓小脑束受损；右侧面部、右侧肢体痛觉减退，为三叉神经脊髓束、脊髓丘脑束受损；考虑定位于延髓背外侧。定性；52岁男性患者，急性起病，表现为头晕饮水呛咳，既往有高血压病病史，为血管性，即不完全性延髓背外侧综合征。有待进一步检查，明确血管病因吧。」
参加转播的老师：
王建峰、董明安、任鲜卉、郭继良、张莹、杨锐、陈良辉、赵尧辉、高丽霞、熊丽娜、张广会、解洪荣、马欣、姜丽丽、丁和正、曹笃、解骏、*智强、牟凤群
--群主：杜明艳
致谢
参与总结的老师：
张莹、于小刚、温璞、任建发、杨锐?、董敏睿
--群主：陈峥、于小刚
编辑：伊万
??：推理
原发性脑室内出血（微微少），拖车拉泰山--郎继荣
??：诊治微小动脉瘤启示录--细节决定成败
??：译文
右侧面部麻木的微小血管病--由成金
??：放了支架能磁共振MRI？
中国共识
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