让你笑不起来的笑气笑气中毒 [复制链接]

今年4月，病房收治了一位不能行走的23岁小姑娘。小姑娘在酒吧跟一群哥哥姐姐玩“打气球”，持续1年多，近1周加重，入院时已不能行走，只能坐轮椅被推入病房。

近年来我科多次接诊因吸食笑气而致肢体瘫痪的患者，年龄在16-25岁之间，以肢体无力麻木为主要表现，严重者出现肢体瘫痪，不能行走。追问病史，患者均有长期或短期吸入大量笑气的病史。

什么是“笑气”？

笑气学名一氧化二氮(化学式：N2O)，或称氧化亚氮，是一种无色有甜味气体，最主要的用途是在医学上，它一般被当做一种吸入性麻醉剂，曾被广泛用在牙科领域。目前最广泛的用途是给饮料增添气泡增强口感，不少咖啡、奶茶中会添加，也常被用在奶油发泡上，因能使人产生幻觉和欣快感并发笑而被称为“笑气”。

近年来吸食“笑气”在娱乐场所颇为流行，这种化学物质被改造成装在金属罐子里的潮物，甚至发展成了一种最潮的消遣游戏，在演唱会、派对、酒吧、聚会上并不鲜见。由于直接从罐中吸食气体可能会造成肺部损伤，大多数吸食者会把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡枪中，直接对着枪口吸气；或是将气体打入各色气球，用嘴吸尽气球内的气体，这种行为被叫做“打气球”。严重的滥用导致急、慢性的笑气中*病例的频繁出现。

笑气比较稳定，绝大部分以原形随着呼气排出体外，部分从皮肤处蒸发，或是经过肠道的作用将其转化为亚硝酸盐。笑气对呼吸道无刺激，在血液中不与血红蛋白结合，仅以物理形态溶解于血液中。笑气急性中*可以导致低血压、肺损伤甚至因缺氧而窒息。定期摄入笑气可导致人体严重缺氧，继而引起高血压、晕厥，甚至突发心脏病；长期接触笑气可以引起贫血和神经系统损害。高浓度笑气还有导致窒息的风险。

目前研究认为笑气滥用引起神经损害与其干扰钴胺素代谢有关。笑气暴露可以不可逆地氧化钴胺素的钴原子，产生的羟基使蛋氨酸合成酶失活，影响蛋氨酸循环，导致维生素B12水平下降，血清中的同型半胱氨酸水平增高。另外，钴胺素也是甲基丙二酰的辅酶，它的缺乏会导致甲基丙二酸血症及线粒体功能异常。由此可见，由于笑气滥用抑制了钴胺素代谢缺陷、甲基丙二酸血症和高同型半胱氨酸血症，从而导致神经系统广泛损害，出现脊髓亚急性联合变性、周围神经病等，甚至出现中枢神经损害。

值得注意的是，血清维生素B12正常不能排除体内维生素B12缺乏或失活，研究表明，血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高可能比维生素B12缺乏显现得更快，对诊断高度敏感，是更有价值的诊断指标。在正常情况下，笑气麻醉期间蛋氨酸合成受阻不会引起临床症状，因为患者有足够的维生素B12贮备。

笑气中*分为急性和慢性两种，前者主要表现为急性缺氧窒息、急性肺水肿，而慢性则主要为神经系统损害。笑气滥用中*所致神经系统损害主要发生在有接触史的青年，一般亚急性或慢性起病，表现为周围神经以及脊髓病变，可伴有精神症状、认知功能下降、椎体外系、小脑症状等；辅助检查主要是高同型半胱氨酸血症、维生素B12的降低，早期以前者更明显；脊髓的亚急性联合变样表现以及肌电图的多发性周围神经损害是其特点。

笑气中*的电生理表现

肌电图：多发性周围神经损害（感觉、运动神经均可受损，混合的脱髓鞘和轴突损害表现），多半下肢重于上肢，双下肢MEP、SSEP中枢性异常，EMG可有下运动神经元损害表现。

笑气选择性抑制脊髓传导，中枢神经抑制作用不完全。通常表现为脊髓亚急性联合变性，最严重累及部位为颈髓、上胸髓，脊髓损害多呈弥漫性而非局限性，体征通常对称并主要累及后索和侧索。典型临床表现为手足感觉异常、早期振动觉和位置觉丧失、进行性痉挛性和共济失调性截瘫。血清维生素B12水平降低、部分血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高、以及Schilling试验阳性（即维生素B12吸收试验：是在口服放射性核素标记的维生素B12后，测定经尿液排出的维生素B12的量，以推测肠道对维生素B12吸收情况的试验，主要用于鉴别不同病因引起的维生素B12缺乏。适应证：1.诊断恶性贫血。2.评估小肠吸收程度。3.评价维生素B12吸收低下的原因）可明确诊断。

脊髓亚急性联合变性的特征性影像学表现为T2WI髓内高信号(含水量增加)，血-脊髓屏障受损可能出现脊髓肿胀和MRI增强扫描显示病变强化。病变集中在颈髓和胸髓后索呈不规则的白质脱髓鞘，可能向前外侧及上下扩展。

滥用笑气可引起周围神经进行性脱髓鞘和轴突损伤。常以亚急性发病，引起轴突远端变性，表现为以远端为主的感觉缺失、无力、腱反射消失。继续接触症状可向近端发展，有时停止接触后亦可继续发展。尽管如此，停止接触笑气仍是最佳治疗方法。滥用笑气还可出现认知功能障碍和精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱、类偏执狂倾向。

本病治疗的关键在于停止接触笑气和补充维生素B12（先静脉注射或肌肉注射(~μg/d，4周后改为口服；其他补充药物包括蛋氨酸，试图加速修复变性髓鞘），大多数患者经维生素B12治疗后症状好转（大多数症状在最初6个月改善。国外文献报道，脊髓亚急性联合变性在14天至21个月内显著改善，约1/4患者完全恢复）或不再恶化。

患者的预后取决于损害的程度。对治疗的反应与受累范围和治疗开始时间相关，如年龄较小、神经损伤较轻、脊椎MRI显示脊髓病变较轻、无贫血，早期治疗与症状恢复可能性高。

长期吸食笑气不但可以引起维生素B12缺乏，出现巨幼细胞性贫血，还可以快速抑制甲基转移酶活性，阻碍蛋氨酸合成，导致神经系统广泛损害，出现脊髓亚急性联合变性、周围神经病等临床表现。当既往身体健康的维生素B12缺乏者无胃肠道疾病、营养不良或吸收障碍时，鉴别诊断应考虑笑气中*。“笑气”并不能让你真正开心，短暂的快感，换来的是身体的残疾，年轻人应增强自制力，抵制诱惑，切勿贪图一时新鲜，吸食“笑气”，最终害了自己。

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