深圳白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_6172017.html病例分享：显微镜辅助ACDF治疗混合型颈椎病
病例分享：显微镜下ACDF翻修颈椎内镜keyhole术
颈椎病即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。
仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变，颈椎病是一种常见病和多发病，患病率约为3.8%-17.6%，男女患病比例约6:1
门诊查体：
脊髓型：步态、霍夫曼征及病理征
神经根型：肌力感觉、臂丛牵拉
交感型：头晕头痛、视物耳聋（！）
椎动脉型：头晕头痛、恶心呕吐、转头特定位置
*头晕注意排除良性位置性眩晕
异常步态（需要找到问题所在，髋、扁平足）
01分型
根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为
颈型（又称软组织型）
神经根型
脊髓型
交感型
椎动脉型
如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”
02口诀
脊髓型
下肢先紧麻走路如踩花胸腹如束带手麻握力差反射均亢进病理征有俩[Hoffmann.Babinski]
交感神经型
偏头痛、枕后痛视物不清眼发病面麻耳聋听力差
神经根型
颈臂疼、睡不成咳嗽喷嚏能加重颈手活动差压头臂从要牵拉麻木、感觉反射要检查
椎动脉型
头痛、头晕易猝倒肢体疼麻神智清恶心、呕吐也常见耳鸣、视物也不清动脉照影诊断明
颈型颈椎病（软组织）
颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。
少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。
如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。
神经根型颈椎病
颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。
上肢放射性疼痛或麻木。沿着受累神经根的走行和支配区放射，因此称为根型疼痛。可以呈发作性或持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可加重。
患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。
脊髓型颈椎病链接
多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。
出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。
躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。
部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。
临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo（罗索里摩）征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。
交感型颈椎病
头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。
胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。
面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。
临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。
椎动脉型颈椎病
发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。
下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。
偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。
03诊断标准
颈型颈椎病
具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征。
影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。（未见明显异常或仅有少许退变）
神经根型颈椎病
具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。
影像学所见与临床表现基本相符合。
排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。
脊髓型颈椎病
出现颈脊髓损害的临床表现。
影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫。
除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。
交感型颈椎病
诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕。
排除：眼源性眩晕、脑源性眩晕、耳源性眩晕、血管源性眩晕、其他原因。
椎动脉型颈椎病
曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
旋颈试验阳性。
影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生。
除外其他原因导致的眩晕。
颈部运动试验阳性。
影象学及其它辅助检查
X线
常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1-2开口位片和断层片。
正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄。
侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；
过屈、过伸侧位可有节段性不稳定。
左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影，即颈椎后纵韧带骨化。
颈椎管测量方法
在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。
节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角11°。
CT
CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。
MRI
颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。
当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。
磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。
脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。
其他
经颅彩色多普勒（TCD）
数字减影血管造影(DSA)
磁共振血管造影（MRA）
以上三项可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。
椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。
04治疗：手术治疗
手术指征
脊髓型颈椎病
神经根型颈椎病
手术治疗手段
前路减压植骨融合术——恢复颈椎的生理曲度，维持颈椎正常的生物力学特性，最大程度的实现减压并保护相邻节段。
人工椎间盘置换
（1）保留受累节段的正常活动。
（2）最大限度的减少由于融合带来的相邻节段的退变。
非融合内固定技术
（1）保留了节段的一些运动，保证了关节的稳定性。
（2）关节的运动又不像人工关节那样更接近生理状态。
颈椎病手术选择方式原则
没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利。
要用尽可能级别高的循证医学来证明术式的疗效。
主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上。
地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择。
颈椎病可选手术方式
颈椎前路减压植骨融合内固定术。
颈椎后路椎管扩大成形术。
颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术——适用于椎体后方存在致压因素需减压的情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化）或者肥厚。
颈椎间盘置换术——可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病。
颈椎前路减压植骨融合内固定术
适应证
有神经脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，后纵韧带骨化症（孤立型），颈椎间盘突（脱）出症，经保守治疗无效。
神经根型颈椎病，经严格保守治疗无效，症状严重，短时间内反复发作。
椎动脉型颈椎病有反复眩晕、摔倒症状，经长时间保守治疗无效，并经椎动脉造影，确定可经手术解除压迫者或缓解颈椎不稳的患者。
禁忌证
颈前路手术路径有感染、肿瘤等阻挡手术路径。
前纵韧带骨化，很难从手术前路减压者。
相对禁忌症多节段后纵韧带骨化，不能从前路充分减压者，或前路巨大骨性压迫，可能需后路减压后再行前路手术，减少脊髓损伤风险。
前路手术优点
暴露容易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状。
直接解除脊髓和神经根前方的压迫。
对颈椎畸形的矫正能力强。
椎间融合率高。
前路手术缺点
融合有可能增加相邻节段退变的速度。
多节段融合使颈椎活动度下降。
无法解除来自脊髓后方的压迫（如*韧带肥厚）。
对于前方致压物较大，椎管侵占率大的患者，直接前方减压神经损伤的风险增加。
间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必然损伤硬脊膜导致脑脊液漏。
暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可导致窒息，甚至死亡。
颈椎后路椎管扩大成形术
适应证
保守治疗失败。
神经损害加重。
主要手术适应证是颈椎后纵韧带骨化导致多节段的脊髓受压，通过后路椎管扩大成形术能达到治疗效果。
禁忌证
有颈椎轴向痛，因为保留了颈椎的活动性而导致症状缓解差。
以前经历过颈椎后路手术，因瘢痕和粘连无法顺利地进行后弓开门。
颈椎不稳，甚至滑脱。*韧带骨化，导致后弓开门困难。
后路手术优点
直接解除来自后方的压迫，间接解除脊髓前方的压迫（弓弦原理）。
可以不融合椎间关节。
可多节段广泛减压，既可以解决椎间隙水平的压迫，也可以对椎体水平的压迫进行减压。
后路手术缺点
软组织损伤大。
术后轴性症状发生率高。
合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著。
不能对来自脊髓和神经根前方的压迫进行直接减压。
如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前的根性损害可能得不到改善。
术后C5神经根功能障碍的发生率高。
畸形矫正能力差。
椎间融合率低。
椎板成形术可能因关门导致再狭窄的问题。
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