齐鲁晚报·齐鲁壹点记者王小蒙实习生杨文慧通讯员何敬洋
什么是周围神经损伤？
周围神经是指中枢神经以外的神经,包括12对脑神经、31对脊神经和植物性神经。周围神经损伤修复困难、致残严重，是当今临床医疗面临的挑战之一。周围神经损伤不论采取非手术治疗还是手术治疗，正确地进行康复治疗是加速神经再生、恢复功能的有效方法。
周围神经损伤可以分为以下三类：
1.神经失用症
神经无明显结构损伤，但有传导功能障碍，多为挤压或药物损害引起，一般在2～3周内自行恢复。
2.轴索断裂
指神经外膜仍连续，内膜可完整或损伤，但神经轴突部分或大部分断裂，常为挫伤或拉伤所致。轴突可再生而自行恢复，但费时较久，恢复可能不完全。
3.神经断裂
神经部分或完全断裂，多为切割、开放性损伤或严重拉伤所致。
有哪些原因可以导致周围神经损伤？
1.挤压伤
其损伤程度与挤压力的大小、速度和神经受压范围等因素有关。轻者可导致神经失用；重者可压断神经。根据挤压因素不同，分为外源性与内源性两种。前者是体外挤压因素致伤，如腋杖过高，压伤腋神经；头枕在手臂上睡觉，压伤桡神经和尺神经；下肢石膏固定过紧，压伤腓总神经等。后者是被体内组织压伤，如肱骨骨折的骨痂压迫临近的桡神经等。
2.牵拉伤
轻者可拉断神经干内的神经束和血管，使神经干内出血，最后瘢痕化。重者可完全撕断神经干或从神经根部撕脱，治疗比较困难。多见于臂丛神经，常由交通和工伤事故引起。肩关节脱位、锁骨骨折，以及分娩，均可伤及臂丛神经。另外肱骨外上髁骨折引起的肘外翻，可使尺神经常年受反复牵拉，引起迟发性尺神经麻痹。
3.切割伤
神经可单独或与周围组织如肌腱、血管等同时被切断。常见于腕部和骨折部位，损伤范围比较局限，手术治疗预后较好。
4.注射伤
如臀部注射，伤及坐骨神经，腓总神经；上肢注射，伤及桡神经等。
5.手术误伤
多见于神经鞘瘤剥离术及骨折内固定术等。
周围神经损伤如何康复？
一、急性期治疗
早期一般为发病后5-10天。首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施如下：
1.受累肢体各关节功能位的保持
周围神经损伤后，常易发生关节挛缩畸形，故早期应用矫形器将关节固定于功能位，如垂腕时将腕关节固定于背伸20-30°功能位，垂足时将踝关节固定于90°功能位等。动力性矫形器可提供或帮助瘫痪肢体完成某些功能性活动。下肢的某些矫形器还有承重作用。
2.受累肢体各关节的主动被动运动
由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形，故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次，以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻，则进行主动运动。
3.受累肢体出现肿胀的处理
可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。
4.物理因子的应用
早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。有条件时可用水疗。
5.受累部位的保护
由于受累肢体的感觉丧失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护，如戴手套、穿袜等。如出现外伤，选择适当的物理因子进行物理因子治疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。
二、恢复期治疗
早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。
1.神经肌肉电刺激疗法
周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再支配。失神经支配后头一个月，肌萎缩最快，宜及早进行神经肌肉电刺激，失神经后数月仍有必要使用神经肌肉电刺激治疗。通常选用三角形电流进行电刺激。此外，还可选用直流电、调制中频、温热等进行治疗。
2.运动疗法
依据患者肌力评定级别，采用不同的运动训练方法：
肌力0~1级：受累肢体各关节应进行全范围、各轴向的被动运动，每天至少1~2次，以保持受累关节正常活动范围。
肌力2~3级：可采用助力运动，或采用减重下被动-主动运动，促进肌肉力量恢复。
当肌力在3级以上时：可进行渐进抗阻运动，恢复肌力。
若关节已经有僵硬挛缩等情况，可给予关节松动手法治疗和局部软组织放松手法治疗等，改善关节活动度。还可选择神经松动技术进行粘连神经松解。
3.作业治疗
根据功能障碍的部位和程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。上肢周围神经损伤患者可以进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作，下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。
4.感觉训练
先进行触觉训练，选用软物（如橡皮擦）摩擦手指掌侧皮肤，然后是振动觉训练。后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别，可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放在布袋中让患儿用手触摸辨认，如钥匙、螺钉、回形针、扣子、硬币、橡皮块等。训练原则是由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤细质地，由单一类物体到混合物体。
5.促进神经再生
可选用神经生长因子、维生素B族等药物；
6.物理治疗
脉冲磁治疗、超短波、微波、红外线灯物理因子，有利于损伤神经的再生。
7.手术治疗
对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经移植术、神经缝合术等。
并发症的处理
一、浮肿、肿胀
周围神经损伤可损及血管周围的交感神经，使血管张力丧失，可引起肢体水肿、循环障碍、组织液渗出增多，当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，更易发生肿胀。可采用抬高患肢，弹力绷带压迫，患肢作轻柔的向心按摩与被动运动，热敷、温水浴、蜡浴、红外线、电光浴以及超短波、短波或微波等方法来改善局部血液循环、促进组织水肿或积液的吸收。
二、挛缩、畸形
由于浮肿、疼痛、肢位不良、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉、肌腱挛缩。挛缩一旦发生，不但难以治疗，而且影响运动并助长畸形的发展，因此，预防极为重要。除采用预防浮肿的方法外，还应将受累肢体及关节保持在功能位置上，可使用三角巾、夹板、石膏托或其他支具作固定或支托。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗；受累肢体的按摩；各种温热疗法、水疗及水中运动等。
三、灼性神经痛
在周围神经部分性损伤病例中有l％～5％发生灼性神经痛，表现为患肢远端顽固的烧灼样疼痛，原因尚未十分明确。因损伤部位神经瘤形成而引起神经痛，需行神经瘤切除术。如神经痛较轻，可采用冷敷、热疗、TENS、超声波等理疗方法，也可用针灸镇痛或服用一定剂量的止痛药物。
四、假性神经瘤
发生在神经近侧断端，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区，一般物理治疗和药物治疗效果不明显，严重者需要手术切除。
周围神经损伤轻则造成肢体麻木、感觉异常，重则导致肢体瘫痪、功能丧失，正确的诊断和及时的医疗处置可以减轻神经的压迫及损伤，也可避免不必要的手术。如果出现周围神经损伤，医院就诊，在医护人员指导下进行治疗和康复训练，使患者可以得到更好的预后。
