中科白癜风 http://www.xftobacco.com/index.html肩关节，这一由四个关节构成的复杂结构，赋予了我们广泛的活动范围。在生物进化的历程中，高级灵长类动物的上肢逐渐摆脱了承重功能，而肩关节的灵活性则在一定程度上牺牲了其稳定性。这个关节在三个层面上提供了自由度：矢状面上的屈伸、冠状面上的内收外展，以及内旋和外旋。锁骨、肩胛骨和肱骨共同构成了肩关节的骨性支架，它们相互作用，形成了三个活动关节：胸锁关节、喙锁关节和盂肱关节。而肩胛胸关节，作为肩关节的第四个组成部分，指的是肩胛骨通过肌肉和滑囊与胸廓后上部的连接。这三块骨骼在中轴骨骼上的运动与稳定性，正是通过19块肌肉的协同作用来实现的。这些肌肉被划分为固有肌群和非固有肌群，它们分别负责推动肱骨向肩胛骨方向运动和使上肢带及肱骨向中轴骨方向运动。肩胛骨，作为一块重要的扁骨，稳固地附着在胸廓的后上部，并充当着肌肉的附着点。其整个表面被肌肉广泛覆盖，这一结构特点使得肩胛骨在肩关节的运动中发挥着至关重要的作用。图1展示了肩胛骨的内面观(A)和后面观(B)，揭示了它几乎作为所有肩带肌的起点或止点的关键角色。这样的结构特点使得肩胛骨在遭受直接创伤时，通常能够保持稳固，很少发生骨折。然而，骨折往往发生在肩胛骨的某些突出部位，如肩峰、喙突和关节贲，这些部位缺乏足够的保护。肩胛骨与锁骨、肱骨以及胸廓相关节，形成了肩关节的复杂结构。
从后面观察，肩胛骨的表面被肩胛冈划分为冈上窝和冈下窝，分别容纳冈上肌和冈下肌。肩胛骨的上缘是肩胛舌骨肌的附着点，位于肩胛切迹和肩胛上横韧带的内侧。此外，肩胛提肌附着于肩胛骨的内侧缘，该缘与肩胛冈垂直，并与脊柱平行。大、小菱形肌也附着于这一内侧缘。肩胛骨的外侧缘从肩胛下角延伸至肩胛盂，依次有背阔肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌的长头附着。
肩胛骨的主要血供来源于其上的肌肉血供分支。初级营养动脉首先进入肩胛上窝的外侧或肩胛下窝，为肩胛骨提供必要的营养。其血液循环主要集中在干骺端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管以及肩峰血管共同维持。
在背部，我们可以轻易地触摸到肩胛冈，它向前向外突出形成肩峰。肩峰与锁骨构成关节，成为肩胛骨与中轴骨之间唯一的韧带连接。同时，肩胛冈作为斜方肌和三角肌的附着点，其向前向外的延伸形成的肩峰，增大了三角肌的力臂，使得肩部运动更加有力。
在肩部撞击综合征中，悬垂的肱骨头常常会使肩峰受到累及。在矢状面上，肱骨头与肩峰之间保持着mm的间隙（男性为6..8mm，女性为7.1~11.9mm），这个间隙被称为冈上肌出口。然而，值得注意的是，肩峰部尚未骨化的区域，被称为肩峰骨，其在尸体标本中的出现率仅为1.4%~8.2%。这解释了为何在创伤患者中，这一区域常被误认为是肩峰骨折，而实际上可能是撞击综合征的表现。喙突，这一位于肩胛骨前外侧的骨性突起，内侧与关节盂相邻，下方则与肩胛上切迹相接。它承载着重要的韧带，如喙锁韧带（分为锥形束和斜方形束）以及喙肱韧带，并作为喙肱肌和肱二头肌短头的起点。此外，胸小肌的止点也位于喙突的内下缘。值得注意的是，肩胛上切迹位于喙突基底部内侧，其中通过的是肩胛上神经。
关节盂，这一肩胛骨向外突起的盘状结构，坐落于肩峰之下、喙突之外。肱二头肌的长头即起源于此结构前上方的盂上结节。关节盂表面覆盖着纤维软骨，与肱骨头共同构成关节。其边缘的纤维软骨增厚，形成了独特的关节唇。不同于覆盖在关节盂表面的透明软骨，关节唇由纤维软骨构成。此外，关节盂的关节面呈现出6°的后倾角，与肩胛骨相倾斜。
在肩部结构中，盂肱韧带发挥着关键作用，它包括上方、内侧和下方的韧带，为肩胛骨与肱骨的连接提供了稳固的初级韧带附着。而喙肱韧带则提供了次级的韧带附着，进一步加强了肩部的稳定性。值得注意的是，盂上结节不仅是肱二头肌长头的起点，盂下结节同样也是肱三头肌长头的起点，这两处结节在肩部运动中扮演着不可或缺的角色。锁骨，这一在矢状面上呈现为一直线形态的骨骼，在冠状面上则展现出S形的优雅曲线。它巧妙地将肩胛骨稳固在中轴骨上，维持着肩部的稳定。锁骨内侧的1/3部分凸起并向前方延伸，而外侧的1/3则凹入并向后倾斜，这样的结构设计不仅美观，更在功能上发挥着至关重要的作用。图2展示了锁骨的上下两面，清晰地描绘了肌肉的起点和止点，以及韧带的附着点。锁骨的前内侧曲面是臂丛神经和锁骨下动脉的通道，这些重要结构为肩部提供了神经和血液供应。锁骨在肩部扮演着支撑的角色，通过优化盂肱关节的活动范围来维持肩部的稳定与灵活。此外，锁骨还为肌肉提供了附着点，将斜方肌产生的力量有效地传导至肩胛骨，从而帮助肩胛骨上提。这一动作有助于保持盂肱关节与中轴骨骼的适当分离，进一步增大肱盂关节的活动范围。
值得一提的是，锁骨是人体中最早骨化的骨骼，这一过程始于妊娠第5周。尽管锁骨近端的骨髋在岁时才出现，但大约在25岁时会与骨干融合。这一融合过程可能导致在岁的患者中，骨折和胸锁关节脱位的鉴别诊断变得更为复杂。此外，锁骨远端在大约20岁时会出现一个小骨髓，并迅速与骨干融合。
锁骨通过两个微动关节与胸骨和肩胛骨相连，其中胸锁关节是肩部与中轴骨骼连接的唯一关节。这一特殊结构使得锁骨在肩部稳定与运动中发挥着至关重要的作用。同时，锁骨上还分布着锁骨下肌、胸锁乳突肌、斜方肌等肌肉的止点，以及胸大肌和三角肌的起点，这些肌肉与锁骨的相互作用进一步增强了肩部的功能与稳定性。
另外，肋锁韧带将锁骨内侧1/3与第1肋骨相连，而喙锁韧带则连接于锁骨的中外1/3。由于锁骨剩余的中1/3部分缺乏软组织支持，因此这一区域相对脆弱，容易发生骨折等损伤。这一解剖特点提示我们在进行相关手术或治疗时需要特别小心谨慎，以避免对这一重要结构造成不必要的损伤。肱骨的球形肱骨头与肩胛骨的关节盂相互构成关节，这一结构在图3中得到了清晰的展示。肱骨头的平均半径约为2.25厘米，它向肱骨内外髁连线方向观察时，通常会向后倾斜25°至35°，但Edelson的研究表明，其倾斜角度可能达到-8°至74°。这个关节面被一层纤维软骨所覆盖，并延伸至肱骨的解剖颈。在解剖颈的边缘，我们可以找到大结节、小结节、结节间沟以及肱骨的内侧面等重要结构。图3展示了盂肱关节的冠状剖面，其中半球形的肱骨头与相对扁平的肩胛盂关节面相互构成关节。在关节镜下，解剖颈作为缺乏透明软骨的环形结构，其宽度可达1厘米，外缘则与肱骨的透明韧带和肩袖止点相连。此外，肱骨上位于结节远端的细部被称为外科颈。
结节间沟位于肱骨中线外1厘米的位置，而冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点均位于大结节上。肩胛下肌的止点则在小结节处。值得一提的是，肱二头肌长头会穿过结节间沟，其顶部则由肱骨横韧带所支撑。随着结节间沟向远端的延伸，它逐渐变浅，最终形成肱二头肌沟，该沟的外缘是胸大肌的止点。而背阔肌和大圆肌的止点则位于肱二头肌沟的内侧缘和底部。
关于肱骨头的血供，其主要来源于旋肱前动脉，该动脉通过结节间沟或肱骨大、小结节之一进入肱骨头。此外，在肱骨外侧缘的中部，三角肌的止点位于三角肌粗隆处。图4展示了肱骨头的血供来源。血液首先从腋动脉（A）出发，随后通过旋肱前动脉（B）和旋肱后动脉（C）的弓状动脉（D）进行分流，最终经由肩袖止点（E）进入肱骨头，为肱骨头提供必要的血液供应。肩关节是由四个关节共同组成的，它们协同工作，使得肩部能够进行多样化的活动。其中，盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节都属于可动关节，它们的关节表面覆盖着软骨，浸泡在滑液中，外部则由纤维囊进行包裹，以提供必要的保护。由于这些关节的骨性结构稳定性相对较差，因此它们主要依赖韧带组织和周围的肌肉组织来维持稳定。而肩胸关节作为第四个肩部连接，由肩胛骨与肋骨相连结而成，其间填充着疏松的结缔组织，它主要负责完成肩部约三分之一的活动范围。
胸锁关节胸锁关节是肩部复合体与中轴骨之间的唯一直接连接点（见图5）。这个关节由锁骨近端与胸骨柄之间的关节盘相连结。胸锁前、后韧带是维持此关节稳定性的关键结构，特别是胸锁后韧带，其强韧度极高，能有效防止锁骨内侧端发生向下脱位。胸锁关节的活动范围广泛，包括上举时的30°~35°、前后方向上的35°，以及沿锁骨长轴的旋转动作，其角度可达44°~50°。值得注意的是，手臂抬起时的上举动作主要发生在30°~90°的范围内，而旋转动作则多在上肢抬起至70°~80°时出现。图5胸锁关节，作为肩部复合体与中轴骨之间的直接连接点，是一个活动自如的关节。它由锁骨近端与胸骨柄之间的关节盘巧妙相连结，确保了肩部的灵活运动。肩锁关节肩锁韧带在肩锁关节处将肩胛骨与锁骨紧密相连（见图6），构成一个灵活的关节，其中也包含一个关节盘，与胸锁关节的功能相似。在肩关节上举至20°~40°的过程中，肩锁关节能自如地运动20°。此外，喙锁韧带，位于喙肩韧带的内侧，连接锁骨远端与肩胛骨的喙突，其作用在于防止锁骨向后脱位及其在轴向上的后旋。图6肩锁关节，作为一处灵活的关节，负责将锁骨与肩胛骨紧密相连结。盂肱关节盂肱关节是连接肱骨与肩胛骨的动关节，它具备多轴向活动能力。肱骨头的关节面大约是肩胛盂关节面的四倍大。肩关节的关节囊相对较薄，仅在外展和外旋动作时提供一定的限制，对其他动作的限制则相对较小。关节囊的三个增厚部分形成了盂肱韧带，即上、中、下盂肱韧带（图7A）。值得注意的是，盂肱韧带和喙肱韧带是连接肱骨与肩胛骨的唯一韧带。此外，肱二头肌的长头起源于盂上结节，并穿过关节囊。肩关节位于喙肩弓的下方，而喙肩弓则由肩峰、喙肩韧带和喙突共同构成（图7B）。盂肱关节的稳定性得益于两种主要结构：盂肱韧带，作为静态稳定结构，为关节提供稳固支持；而肩袖，作为动态稳定结构，通过肌肉的收缩与舒张来维持关节的稳定。肱骨头被肩峰、喙肩韧带以及喙突共同构成的啄肩弓所环绕。这一结构中，关节囊、肱二头肌长头、肩袖以及喙肩弓共同协作，有效防止肱骨头向上移位。值得注意的是，肩关节下方缺乏相应的稳定结构，这使得肩关节更易向下脱位。为了减少喙肩弓与肩袖运动时的摩擦，三角肌和肩峰下滑膜囊发挥了重要作用。此外，盂肱关节本身拥有90°至°的外展活动范围，而肩胸关节则大约拥有60°的活动空间。当上肢完全垂直上举时，其余的动作则主要依赖于对侧椎体的侧屈来达成。肩部肌肉的描述方式有两种：按层描述和按功能群描述。非固有肌是指那些能够使胸带和肱骨与中轴骨产生相对运动的肌肉，它们的起点都在中轴骨骼上，并可分为浅层和深层。浅层的非固有肌主要包括背阔肌、斜方肌和胸大肌，而深层的则包括肩胛提肌、大菱形肌、小菱形肌、前锯肌、胸小肌以及锁骨下肌。另一方面，肩部固有肌的功能是使肱骨与肩胛骨之间产生运动。图8A展示了肩部肌肉的浅层和深层结构的前面观。图8B展示了肩部肌肉的浅层和深层结构的背面观。表1肩部肌肉概览
肩关节周围分布着多种肌肉，它们对于肩部的运动和稳定起到至关重要的作用。这些肌肉包括三角肌、喙肱肌、大圆肌以及肩袖肌群，后者具体由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成。值得注意的是，除了斜方肌受副神经支配外，其余所有肩部肌肉均由臂丛神经进行支配。图9肩袖肌肉组成及盂肱关节结构关系示意图
（A）前面观显示肩袖的肌肉组成，包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。
（B）背面观则展示了盂肱关节各组织结构的相互关系，包括肩袖肌群与关节囊、盂唇等结构的紧密联系。神经血管结构
在肩部的神经血管解剖中，我们主要
