导读
在第七届神经内科医师大会暨老年认知心理疾病分会学术年会“运动障碍与神经变性病”分会场上，医院的满晓教授对肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）的早期诊断及鉴别诊断进行了精彩的报告。
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肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）概述
运动神经元病（MND）是一种病因未明，主要累及大脑皮层、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病。其中ALS是运动神经元病最常见的类型。发病年龄在50-70岁之间。大多数为散发病例，5％-10％为遗传性。虽然有研究发现大量ALS的组织和体液生物学标志（见表1），但ALS仍缺乏特异的生物学确诊指标，因此难以进行早期诊断。
表1ALS的组织和体液生物学标志
如何尽早诊断ALS?
多项国外研究表明，ALS诊断延迟平均约8-15个月。-年北医三院数据研究显示，我国ALS平均诊断时间延迟20.2月，说明我国ALS患者的早期诊断严重延迟。因此，尽早诊断ALS很有必要。
警惕早期临床表现为ALS的患者
?25％的ALS患者以延髓症状起病，表现为吞咽困难、言语不清、舌肌萎缩及纤颤；
?5％的ALS者以呼吸系统等症状起病，出现憋气、活动后气短等呼吸肌无力表现；
?70％的ALS患者以肢体症状起病，主要包括肢体无力、肌肉萎缩、肌肉纤维颤动。
重视具有ALS可疑危险因素的患者
Meta分析表明铅／重金属暴露、杀虫剂暴露、有机溶剂暴露、头部外伤／损伤史及既往遭受电击等，显著增加ALS风险，临床应重视具有可疑危险因素的患者。
ALS诊断的检查方法
临床检查是诊断的基础，包括病史、体格检查等；神经电生理检查为临床检查的延伸，包括神经传导测定、同芯针肌电图检查、运动诱发电位等；神经影像学检查有助于与其他疾病鉴别，包括MRI。
临床检查
（1）病史
病史是可以证实疾病进行性发展的主要依据。详细询问病史应从首发无力的部位开始，追问症状发展、加重以及发展的时间；询问吞咽情况、呼吸功能以及有无感觉障碍、尿便障碍等。
（2）体格检查
在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征，是诊断ALS的要点。
?下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动。通常检查舌肌、面肌、咽喉肌、颈肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。
?上运动神经元受累体征主要包括肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等。通常检查吸吮反射、咽反射、下颏反射、掌颏反射，四肢腱反射、肌张力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有无强哭强笑等假性延髓麻痹表现。
?临床体检是发现上运动神经元受累的主要方法。在出现明显肌肉萎缩无力的区域，如果腱反射不低或活跃，即使没有病理征，也可以提示锥体束受损。
?对患者进行随诊，动态观察体征的变化，也可以反映出疾病的进行性发展过程。
神经电生理检查
当临床考虑ALS时，需进行神经电生理检查，以确认临床受累并发现临床为受累区域的下运动神经元病变，并排除其他疾病。
（1）神经传导测定
神经传导测定主要用来诊断或排除周围神经疾病。运动和感觉神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。
?运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度通常正常，无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散。随病情发展，复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可以有轻度减慢。
?感觉神经传导测定：一般正常。
?F波测定：通常正常。当肌肉明显萎缩时，相应神经可见F波出现率下降，而传导速度相对正常。
（2）同芯针肌电图检查
下运动神经元病变的判断主要通过同芯针肌电图检查，肌电图可以证实进行性失神经和慢性失神经的表现。
?进行性失神经的表现：主要包括纤颤电位、正锐波。当所测定肌肉同时存在慢性失神经的表现时，束颤电位与纤颤电位、正锐波具有同等临床意义。
?慢性失神经的表现：①运动单位电位的时限增宽、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收缩时运动单位募集减少，波幅增高，严重时呈单纯相；③大部分ALS可见发放不稳定、波形复杂的运动单位电位。
当同一肌肉肌电图检查表现为进行性失神经和慢性失神经共存时，对于诊断ALS有更强的支持价值。在某些肌肉可以仅有慢性失神经表现，而无纤颤电位或正锐波。如果所有测定肌肉均无进行性失神经表现，诊断ALS需慎重。肌电图检查有利于早期ALS的诊断，有研究显示，ALS患者早期出现斜方肌自发电位的比例较高。
（3）运动诱发电位
有助于发现ALS早期的上运动神经元病变，但敏感度不高。有研究显示，经颅磁激运动诱发电位是判定皮质运动神经元兴奋性的神经电生理方法，皮质兴奋性异常可能是ALS的早期特征。
神经影像学检查
虽然在ALS，MRI检查可以发现锥体束走行部位的异常信号，但影像学检查不能提供确诊ALS的依据，但有助于ALS与其他疾病鉴别。
ALS诊断标准
ALS诊断的基本条件：
?病情进行性发展；
?临床或神经电生理证实有下运动神经元受累的证据；
?临床查体有上运动神经元受累的证据；
?排除其它疾病。
ALS国内外两种诊断标准表2。
表2
ALS的鉴别诊断颈椎病
?延髓不受累及；
?颈椎病往往伴有感觉异常和尿便障碍。颈椎MRI异常改变的程度，脊髓是否受压，髓内有无变性信号，也是鉴别诊断的重要依据；
?针肌电图符合根性分布的神经源性损害，胸锁乳突肌、胸段脊旁肌正常。
肯迪尼病（KD）
KD与ALS鉴别诊断见表3。
表3
平山病
?又称青少年上肢远端肌萎缩症，主要症状表现为一侧或双侧手及前臂无力，单侧多见，但平山病手部肌肉萎缩进展缓慢，多数是自限性，以小肌肉（大小鱼际肌、骨间肌）显著，主要累及C7，C8，T1水平。不会出现上运动神经元受累体征。通常肌电图检查显示萎缩肌呈神经源性损害。
?屈颈位颈椎MRI表现为颈髓前移，变平，硬脊膜外腔增宽并可见异常流空信号。
多灶性运动神经病（MMN）
ALS与MMN早期均可表现为局限性的肌肉萎缩无力，如何鉴别？
?MMN病程发展更为缓慢，多年后症状可仍较局限；
?节段性运动神经传导测定发现传导阻滞是MMN的特点，针极肌电图在临床未受累肌肉往往正常，与ALS所表现的广泛性失神经和神经再生不同；
?MMN静脉注射免疫球蛋白有效。
FOSMN综合征
?口周、鼻周或口腔内感觉异常是FOSMN的首发特征性症状。逐渐出现延髓肌麻痹，上肢肌无力和萎缩。颈部肌肉无力以伸肌为主，所以有垂头现象；
?面部感觉障碍可先于运动症状数年出现，这提示对于所有表现为中枢性三叉神经感觉异常的患者，均应考虑FOSMN可能；角膜反射减退或消失，可通过瞬目反射进一步证实；
?可出现V、VII对颅神经支配肌肉萎缩，表现为“狰狞”面容；
?尽管FOSMN主要为下运动神经元受累症状，少数患者可出现上运动神经元损害的体征。
副肿瘤性ALS
?神经系统临床症状体征可以与ALS患者完全相同，但是患者体重下降往往较明显，全身检查可以发现恶性肿瘤。肿瘤及时切除后，部分患者症状可以改善；
?对于老年患者，尤其需要注意筛查，排除合并肿瘤的可能性。
此外，ALS还需要与ALS叠加综合征、重症肌无力等疾病鉴别。
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