病例提供：医院邱娅老师
点评嘉宾：广医二院放射科侯仲*教授
资料整理：医院张敏老师
邱娅医院20:00
侯仲*广医二院放射科（顾问）20:03
请问这个人的胸部检查有没有问题？
邱娅医院20:04
没有
高贯金医院影像科20:04
候老师怀疑转移吗？
侯仲*广医二院放射科20:05
MRS的兴趣区是那个强化区吗？
医院管理员20:05
首选血管母，周围有血管，鉴别肉芽肿病变、转移瘤
侯仲*广医二院放射科20:05
医院影像科高贯金?我想先除外一下肺结核。
高贯金医院影像科20:05
哦，强化不像吧
白玉贞内医附院放射20:06
血管母细胞瘤
CEO江桂医院放射科20:06
医院影像，管理员?白玉贞内医附院放射?[强][强][强][强]
侯仲*广医二院放射科20:07
T1WI是中等信号和偏低信号。
高贯金医院影像科20:07
江神也考虑吗？
邱娅医院20:07
CEO江桂医院放射科20:07
无坑血管母，小坑毛星
赵医院20:07
验血有问题吗？
高贯金医院影像科20:08
病灶比较散，近右侧小脑幕的病灶明显强化，其他病灶没有强化吧
邱娅医院20:08
没有
医院—赵海?
侯仲*广医二院放射科20:08
T2WI以高信号影为主，隐约有包膜。
高贯金医院影像科20:08
侯仲*广医二院放射科20:08
病变与脑膜关系比较密切，周围水肿广泛。
赵医院20:08
白玉贞内医附院放射?那支持白老师，考虑血管母细胞瘤吧，待排LDD
CEO江桂医院放射科20:08
临床病史及常规影像符合肿瘤性病变，mrs如不支持，就当没做
王医院20:09
1?血母，鉴别HPC、转移
颜医院20:09
弥散没有受限，明显强化，考虑脑内，血管母细胞瘤
医院20:09
考虑偏恶性肿瘤，偏内部分病灶为轻度强化
邱娅医院20:09
侯仲*广医二院放射科?是的病灶周围有水肿
王医院20:10
血母比较支持，就是水肿太大了
侯仲*广医二院放射科20:10
胼胝体压部那里是不是也有水肿啊？
医院20:10
弥漫星，待排肉芽肿
侯仲*广医二院放射科20:11
病变的周围有硬脑膜的增厚，也有软脑膜的增厚。
邱娅医院20:13
是呢
田序伟医院20:14
血母的水肿怎么解释呢？各位老师
医院20:15
猜肉芽肿？
医院20:15
支持实性血管母
医院20:16
小脑蚓部有轻度强化，病变比较弥漫。
侯仲*广医二院放射科20:16
有头部CT吗？
邱娅医院20:16
侯仲*广医二院放射科?没有，老师
侯仲*广医二院放射科20:18
MRS怎么是一个比较接近正常的谱线呢?
血液或脑脊液检查中有没有什么阳性的指标啊?
田序伟医院20:20
侯仲*广医二院放射科?没有做脑脊液检查
汪飞医院放射科20:20
支持血管母，但四脑室周围小脑改变是否合并感染？结核或者真菌？
邱娅医院20:21
血液系统没有阳性指标
赵医院20:21
梅*有验吗。
邱娅医院影像?
魏礼洲西京神外20:22
医院田序伟?水肿可以可以用血管母近期有出血来解释不？
汪飞医院放射科20:23
这个是不是隐球菌感染的征象？
医院影像管理员20:24
支持血管母，因为周围血管太明显了。
医院20:24
高级别肿瘤弥散又不好解释，病灶后缘有粗大血管
侯仲*广医二院放射科20:25
我先考虑炎性肉芽肿。
医院影像科20:26
支持血管母细胞瘤，鉴别炎性肉芽肿，毛星，血管母可以有水肿
COO医院20:26
我同意侯主任意见，考虑炎性肉芽肿
汪飞医院放射科20:26
我觉得是二元，强化的是血管母，但是有感染
医院20:26
肉芽肿的周围血管团如何解释
医院20:26
侯仲*广医二院放射科?感觉每次和你能想到一块去[惊讶]
侯仲*广医二院放射科20:27
COO医院?我是经常搞错的，别影响了您的英名啊！
田序伟医院20:27
魏礼洲西京神外，应该可以，就是觉得水肿有点大了
赵医院20:27
待排梅*或LDD吧
COO医院20:27
侯仲*广医二院放射科?我也经常错
赵医院20:28
病史太久了点
医院20:28
脑膜动静脉瘘有支持点不
田序伟医院20:28
大咖们都太厉害了
魏礼洲西京神外20:30
梅*可排除，实验室检查阴性，术前常规要检查梅*，
张成医院放射科20:31
医院放射科-汪飞?汪老师标的地方是小脑核团和水肿构成的
赵医院20:31
也对
邱娅医院20:31
血管母，炎性肉芽肿，LDD，毛星，转移
各位老师们还有别的诊断意见没有,
群主-医院影像?要公布吗？
医院管理员20:37
病变后方似乎有个强化小尾巴与小脑幕或静脉窦相连，以上答案还没有再加个DAVF可以不？
群主-医院影像20:38
貌似不止一个病灶啊
王医院20:38
邱娅医院影像没有对的吗？
邱娅医院20:39
血管母，炎性肉芽肿，LDD，毛星，转移，DAVF
医院20:39
主要病灶部位是脑膜，小脑是水肿和胶质增生
群主-医院影像20:40
转移瘤就算了吧，DWi不高啊
为啥不考虑HPC呢
见过一例HPC多发的
王医院20:41
前面我考虑了呀
邱娅医院20:41
有老师考虑，血管母，炎性肉芽肿，LDD，毛星，转移，DAVF，HPC
王医院20:42
应该不是，邱老师没提
医院影像科20:43
估计不是血管母，没有这么简单
群主-医院影像20:43
没做血管？
邱娅医院20:44
没有
群主-医院影像20:44
估计不是HPC就是血管母
还有新的意见吗,哈哈，那开吧
医院20:47
davf也算了吧
邱娅医院20:48
王医院20:48
无坑
医院影像科20:48
緑色无坑
邱娅医院20:49
平时坑太多了
群主-医院影像20:49
还是要从多发病灶去思考
起码血管母多发还是可以见到的
邱娅医院20:50
还有一支血管在里面
群主-医院影像20:51
对，所以不是HPC就是血管母
一般就这两个里面多见血管，平时肯定血管母放前面，读片总是想多点
侯仲*广医二院放射科20:52
这么广泛的水肿可能是什么原因呢？
田序伟医院20:54
侯仲*广医二院放射科?有老师提出前期出血，还有会不会有静脉回流问题
专家点评
广医二院放射科侯仲*教授：我先把本例的磁共振征象复习一下：平扫T1WI右侧小脑结节样病变外围呈中等略低信号，内部为低信号，外围中等略低信号与内部低信号之间的边界参差不齐，但病变与脑组织之间的边界比较清晰，周围水肿广泛；平扫T2WI右侧小脑病变以结节样高信号影为主，信号欠均匀，周边似有呈中等信号的包膜与脑水肿分开，在病变的较上方层面可见迂曲、粗大的流空血管，冠状面显示病变与右侧小脑幕关系密切。高b值DWI显示右侧小脑病变呈均匀的低信号或较低信号，ADC图像显示病变呈高和较高信号。增强后T1WI右侧小脑病变呈明显的结节样强化，边缘清晰，病变与右侧小脑幕的接触面平且宽，周围可见粗大、迂曲的血管以及增厚的硬脑膜和软脑膜。幕上脑室扩张，第四脑室受压变形，小脑中线向左侧移位，小脑扁桃体下疝。
从上述表现中我觉得可以得出如下线索：
1）右侧小脑半球比较表浅，与小脑幕和软脑膜关系密切；2）病变血供丰富；3）病变以膨胀性生长为主；4）病变周围水肿广泛；5）病变没有弥散障碍。
应考虑的鉴别诊断包括哪些呢？昨天晚上参加讨论的老师们基本都列出来了：血管母细胞瘤；血管周细胞瘤；炎性肉芽肿；LDD（小脑发育不良性神经节细胞瘤，GangliocytomaofCerebellum），Lhermitte和Duclos于年报道,又名LhermitteDuclosDisease(LDD)属于WHOI级；神经节细胞胶质瘤；转移瘤；毛细胞星形细胞瘤；硬脑膜动静脉瘘（DuralArteriovenousFistula,DAVF)等。
非常值得庆幸的是，我们有9位老师直接做出了正确的判断，常言到“孪生同形，亲者可识”，我想把这些病变中明显或者不明显的区别交给哪些诊断正确的、更有“真情实感”的老师们来描述，则使我们能获得更实实在在的知识。
这里我强调一下血管母细胞瘤脑水肿的形成机制：是由于血管破裂血浆渗入脑组织形成的[1]。
[1]BaggenstosM,etal.Progressiveperitumoraledemadefiningtheopticfibersandresultinginreversiblevisualloss:casereport.JNeurosurg.,(2):-.
李福兴
