白癜风治疗 http://www.zgbdf.net/m/文章来源：JNeurosurg.;(1):-.
编译：孙晨力医院疼痛科
特发性三叉神经痛（ITN）通常是在单侧三叉神经单支或多支分布区的突发严重刺痛，疼痛短暂且反复发作。这是一种最为痛苦而且影响生活质量的疼痛综合征。影像引导下卵圆孔入路的半月节或神经根经皮射频热凝（PRFT）是治疗药物无效或难以耐受的ITN的安全有效微创方法。尽管这种经典方法不断改进，但是仍存在一些缺点无法忽略。最明显的缺陷之一是当单一分支病变时，尤其是上颌神经（V2），卵圆孔入路的半月节或神经根PRFT容易导致邻近分支的非选择性毁损而导致相应症状。国内有人报道了CT引导下圆孔入路选择性PRFT治疗V2单一病变ITN，从而克服了上述缺陷。然而，这种方法的相关文献较少。因此，作者对这项研究进行了队列观察研究，阐述了其手术步骤、疗效和潜在优势。
20名患者在年3月到年4月间在医院疼痛科诊断为V2单支病变ITN并纳入研究。研究获得了机构审查委员会的批准并与患者签署了知情同意书后。ITN的诊断基于头痛疾病国际分类第三版β的ITN诊断标准。有11名女性和9名男性：平均年龄63岁（52-74岁）、症状平均持续时间6.9年（0.5-21年）术前平均VAS评分7.2分（5-9分）。14名患者右侧疼痛，余下为左侧疼痛。所有患者既往接受药物治疗：12人使用卡马西平（-mg/天）、6人使用加巴喷丁（-1mg/天）和2人使用普瑞巴林（-mg/天）；7人联合使用曲马多（-mg/天）。没有患者接受可能导致其他类型疼痛的手术治疗。上述患者由于药物无效或难以耐受而行CT引导下圆孔入路选择性PRFT。
所有手术均由同一名有经验的外科医生在16排螺旋CT（SOMATOMSensation16，Siemens）引导下进行。患者仰卧位，颈部轻度过伸。用宽带固定前额并将颈部下方垫起，以确保头部位置和防止头部意外动作。持续监测心电、血氧饱和度和血压。金属定位针平行中线置于患侧脸颊。进行斜冠状位扫描，根据Li等人的研究扫描框应近乎平行于同侧鞍背与上颌中切牙连接的平面（图1A）。这种特异性CT图像平面可以清楚地显示卵圆孔和圆孔的外口，以用于设计穿刺路径（图1B）。进针点与定位针的距离、穿刺深度以及冠状面的穿刺角度可以通过CT机自带的工具在影像上进行测量。然后，利用定位针和CT激光定位红线将穿刺点标在患者面部，这与预定的穿刺平面一致（图2A）。术区消*后，用1%利多卡因2ml进行局部麻醉。使用22g射频套管针穿刺，该针长10cm，前端导电区5mm（图2B）。根据先前测量的参数（路径、深度和角度）在间断CT引导下进针，直至针尖到达圆孔外口，如果可能的话进入圆孔通道（图2C）。接着，重建3D图像以确认针尖位置，只需要几分钟（图2D）。然后在Hz和0.1-0.4V进行感觉测试，以复制患者疼痛。如果在0.4V以上刺激出感觉异常，那么调整针的位置以降低测试电压来获得同样的感觉异常。2Hz和0.1-0.5V进行运动刺激以确保电极远离其他相邻神经。消融前5分钟给予局麻实验剂量（1%利多卡因0.2ml）。确认患区麻木且无副作用后，70℃持续PRFT进行60s，第二次75℃进行90s和最后85℃进行s。
图1.A：斜冠状位CT扫描的扫描框（紫线）应近乎平行于同侧鞍背与上颌中切牙连接的平面（*线）。B：特异性CT图像可以清楚地显示圆孔的外口和圆孔管（白色箭头），用以设计穿刺路径。注意左侧面颊的白点是金属定位针的横向显示。进针点与定位针的距离、穿刺深度以及冠状面的穿刺角度可以通过CT机自带的工具在影像上进行测量。
图2.一名接受CT引导下圆孔入路经皮PRFT的典型V2单支病变ITN患者。A：。长金属定位针平行中线（白线）置于患侧脸颊。利用定位针和CT激光定位红线将将预定的进针点（“X”）标在患者面部，这与预定的穿刺平面一致。B：使用22g射频套管针穿刺，该针长10cm，前端导电区5mm，根据先前测量的参数（路径、深度和角度）进针。C：在间断CT引导下，射频套管针尖到达左侧圆孔。注意可以在这名患者的CT影像上观察到穿刺造成的面部血肿。D：重建3D图像以确认针尖位置。
患者术后常规临床随访。疼痛缓解通过巴罗神经学研究所（BNI）疼痛评分进行评估：优（BNIⅠ或Ⅱ级，不需要药物，没有疼痛或仅有偶发疼痛）和差（BNIⅢ-Ⅴ级，需要药物或药物无效，时常疼痛或严重疼痛）。复发定义为疼痛明显缓解后再次出现较前程度低的疼痛。同时记录并发症。
20个患者中，针尖均在1-4次尝试后成功到达圆孔，手术时长不到30分钟。所有患者（%）疼痛在术后均获得明显缓解并且停用药物，其中BNIⅠ级17人（85%）和BNIⅡ级3人（15%）。在平均24.3个月（18-30个月）的随访期，2名患者（10%）分别在术后8个月和13个月时疼痛复发（评估为BNIⅣ级）。这两名患者随后在我们科室接受了第二次CT引导下圆孔入路经皮PRFT，并在之后的随访期中疼痛完全缓解（BNIⅠ级）。所有患者（%）第二支分布区术后即出现轻度至中度的麻木。然而，这种麻木并不影响生活或难以耐受，且在术后3周到4个月的时间内逐渐缓解。仅有3名患者（15%）出现面部血肿，且在术后3周内通过冷热敷逐渐消退。未观察到其他严重并发症。
影像引导下卵圆孔入路半月节或神经根PRFT具有创伤小、安全有效、可控、可重复以及花费少的优点，最常用于保守治疗无效的ITN患者。可控性毁损是该技术与其他经皮术式最主要的差别，后者包括外周神经酒精毁损、甘油毁损和球囊压迫。然而，据报道这种经典技术可能导致非选择性毁损，概率大约16.7%-50%，尤其是当病变仅V2时。这种对V1、V3的意外毁损可能导致相关分区的麻木、运动障碍、角膜反射消失和角膜炎，甚至永久性失明。本研究中，CT引导下圆孔入路选择性PRFT可以达到对V2的绝对选择性毁损（%）。与经典的卵圆孔入路不同的是，这项技术可以在更为外周的位置（圆孔入路）特异性的针对V2进行消融。其所处位置在Meckel腔外并且完全远离V1和V3，从而避免了非选择性毁损。此外，圆孔入路还能避免其他可能在卵圆孔入路发生的并发症：误穿棘孔、颈内动脉和颈静脉孔、脑脊液漏、颅内血肿和脑膜炎。
本研究中，绝大多数病人在相对短的随访期内（平均24.3个月）获得了迅速而持久的疼痛缓解。由于样本量小且缺乏对照组，所得结果尚不能与传统卵圆孔入路相比较。2名患者（10%）在平均10.5个月后疼痛复发。作者认为这与非选择性的毁损相比不算严重事件。这2名复发的患者也在二次手术后疼痛缓解。这表明尽管该技术有明显的复发率，但是仍然可取，况且再次手术没有困难并且可以有效缓解疼痛。
作者在研究中发现了一些提高穿刺效率的规律：1.合适的穿刺点总是位于颧弓下缘、上颌骨后缘和下颌骨冠状突前缘的交界处（面部翼腭窝投射区）；2.当针沿着冠状面和矢状面交叉的方向穿刺时，针尖通常很容易到达圆孔；冠状面平行于CT床，而矢状面与上颌窦外壁相切；3.为避免误穿圆孔后上方的眶上裂和视神经管，穿刺针不应向颅内穿刺过深。
尽管CT可以显示清楚的解剖结构，但是辐射暴露可能是CT引导术式的
