神经解剖学习脑干 [复制链接]

关键词：禁区

提到生命的禁区，大家会想到那什么呢？

在青藏高原的中部，有一块被各国学者和专家称为“生命的禁区”的地方，这里便是藏北无人区

人迹罕至的罗布泊充满了神秘色彩，这里被称为生命的禁区

那么对于神经外科医师来说提到人体的生命的禁区又会想到什么呢？

没错，那就是脑干部位。

脑干的延髓部主要机能是调节内脏活动，许多维持生命所必要的基本中枢（如呼吸、循环、消化等）都集中在延髓，这些部位一旦受到损伤，常引起迅速死亡，所以延髓有“生命中枢”之称。而对于神经外科医师来说，延髓部位的手术更是被许多人称之为“禁区”。

日前河南中医院神经外科团队完成了1例脑干巨大海绵状血管瘤切除术，并取得了不错的治疗效果。海绵状血管瘤系一种脑血管畸形性疾病。此血管瘤是由大小不等的血管窦所组成，管壁与毛细血管壁相似，多发生在大脑各叶、脑室壁、鞍区、桥小脑脚、小脑及硬脑膜上。血管瘤大小不等，小为数毫米，大者直径可达3～4cm，呈鲜红色或草莓状，易自发出血或血栓形成。临床表现一般不引起症状，但位于鞍区者可出现视力与视野的改变；位于桥小脑脚者与听神经瘤症状相似；有血肿形成则有各种局灶压迫症状。

8年前，翟女士因突医院住院治疗，经检查发现脑干占位，诊断为脑干海绵状血管瘤伴出血，当地医生说这个位置手术很危险，仅仅做了血肿清除手术，后患者“好转”出院。自从被诊断出这个病以后，翟女士辗转省医院，均被告知手术的话容易引起呼吸，心跳停止，因为手术难度较大，风险较高。无奈之下看着自己手中一摞的检查资料翟女士选择了认命，认为自己不可能得到治愈，在病床前翟女士含泪诉说了自己的过往心事：“连说话走路的力气都没有了，感觉自己要挂了，让家人买好了棺材，实在不行了就入土为安。”

然而祸不单行，今年3月21日翟女士因头晕被家人送入我河南中医院神经外科，经检查发现患者的肿瘤体积相较之前有明显的增大，治疗的风险也较之前增高许多。如不尽快手术，患者的死亡风险将会非常高。

核磁共振提示延髓内见类圆形异常信号影T1WI呈稍低信号，T2WI呈低信号伴斑点状高信号，DWI呈低信号，增强后强化不明显，余所示脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统对称，脑沟裂形态正常，中线结构居中。诊断结论：延髓内异常信号，考虑海绵状血管瘤可能。

经神经外科杨建*主任医师会诊后建议行手术治疗，然而翟女士却说：“我曾医院，有位大夫跟我说，天上的神仙也做不了这个手术，我真的可以做手术吗？”在了解到翟女士的就诊经历后杨建*主任医师耐心跟其讲解病情说：“血管瘤所在位置虽然手术风险大，但是也不代表一定不能做。近年来随着显微神经外科技术的发展，使脑干肿瘤手术效果明显改善。从另外一个角度讲，海绵状血管瘤虽然是一个良性疾病，但是会反复出血，脑干上血管瘤或肿瘤的手术风险虽然大，但并不是绝对禁区。现在我们所开展的精准神经外科手术，能尽最大可能的避免意外的出现。”

在听了杨建*主任医师的耐心细致的讲解后，翟女士及其家属选择了接受手术。

针对翟女士的特殊病情，术前神经外科团队给予了充分评估，针对术中及术后可能出现的情况做了充分的准备。神经外科团队历经3个小时的手术，终于完全切除病变组织，手术很成功，麻醉清醒后的翟女士激动的握着医务人员的手表示感谢。术后第二天患者思维、语言、肢体功能均正常，手术后复查肿瘤被完整切除。这下积压在翟女士心中多年的病痛终于得到解除，来河南中医院治疗以前，被“认命”的翟女士觉得手术是不可能的，即使能够手术也不可能完全切除肿瘤的，然而在神经外科团队的努力下让“不可能”变成了“可能”，患者取得了不错的治疗效果。

据杨建*教授介绍，脑干海绵状血管瘤是导致脑干出血，尤其是不伴发昏迷的脑干出血的重要原因。近数十年来，随着MRI、神经电生理监护以及神经导航的应用，手术已成为脑干海绵状血管瘤的治疗首选。海绵状血管瘤占脑血管畸形的5%~10%，因血管造影呈阴性，又称为隐匿性血管畸形。海绵状血管瘤在颅内并不多见，发生率仅0.4%~0.6%，脑干海绵状血管瘤占颅内海绵状血管瘤的20%~30%，其中又以发生于脑桥的海绵状血管瘤最多（57%），其次则为中脑（14%），最少为延髓（5%）。多见于20~40岁的中青年人，平均发病年龄约37岁，女性多于男性。由于脑干内密集颅神经核团、上行及下行纤维束以及网状纤维，较小的病变即可导致严重且复杂的症状。中脑病变可因出血阻塞中脑导水管而导致头痛、呕吐及意识障碍；脑桥病变可影响等Ⅴ、Ⅵ及Ⅶ对颅神经核团，出现面部感觉障碍、眼球外展障碍及面瘫；延髓病变则可导致呼吸、循环障碍，顽固性呃逆及胃肠道出血。

　　杨建*教授同时指出，对于无手术指征的脑干海绵状血管瘤患者的另一治疗选择则为观察随访。观察随访中，部分病例可显著缩小，而且无明显再出血。此外，观察过程中，较深的病变可因再出血而变得表浅，从而具有手术指征，利于手术切除。综上所述，对于表现有脑干出血，产生临床症状，且MRI显示距脑干皮层或室管膜较表浅的海绵状血管瘤，手术治疗为首选，全切除后可治愈。对不宜手术的患者，可采取观察随访或立体定向放疗，但立体定向放疗的疗效尚存在一定争论。

河南中医院神经外科近几年来开展的精准神经外科手术，在省内及国内为广大患者解除病痛困扰的同时也为许多患者带来了希望。近年来河南中医院神经外科也取得长足发展，技术水平位居全国前列，每年数百例患者在此获得健康，相信在神经外科团队的努力下定能让更多患者获益。