有人说，神经内科，是最容易收到疑难杂病和奇葩病人的科室。于我而言，科室所遇之人、之事往往不仅如此，这里也是最容易看清，疾病的本源的地方。《小竹医记》，聚焦神经内科众多病例，从病例透析事件，追溯病因，探索病例背后的故事。一起走进今天的故事——“脑干（脑桥区）出血”。一如往常，尹阿姨在院子里干家务活。洗衣服、拧干衣服、晾衣服……从早上一直忙到中午，心里正在想着中午要做什么吃，儿子、儿媳不回来，自己一个人可以简单点……忙着忙着突然感觉自己的脖子一下子绷住了，剧痛、动也动不了。尹阿姨诧异的很，脖子怎么感觉被人打了一棍子？她赶紧坐到旁边的凳子上，用手揉啊揉。心里嘀咕着，到底发生了什么？疼痛和绷紧的感觉越发剧烈，而且一直不见缓解，可怎么办呢？咦，手怎么麻了？哎呀，才一会的功夫又出现了头晕感觉，还有点恶心。想说话，舌头变得好笨，不听使唤。看东西也变成了两个影子，模模糊糊的，想着起身走走路，却怎么走也走不稳。尹阿姨怕极了，大喘着气。思维极速飞转着，以前自己从来没有过这种情况，尹阿姨有种不详的预感。哎呀，不行不行，肯定是生了什么病！她赶紧扶着墙，跌跌撞撞的进了屋，找到了放到桌子上的手机，用了很大的力气才拨通了儿子的电话。正在工作的儿子，听着电话那边，口齿不清、有气无力、大着舌头说话的妈妈，知道肯定出了事。匆忙赶到家里。见自己的妈妈瘫软在床边，儿子也怕了。赶紧打了急救，医院的急诊科。医院里，急诊医生对尹阿姨进行了相关查体，双眼内收位（斗鸡眼），颈项强直，四肢肌力3级，伴有感觉异常，血压更是上升至/mmHg。“应该是脑干的问题，怕是出血了”，急诊医生快速做着判断。果然，头颅CT检查明确了这一诊断：脑干（脑桥区）出血。
脑干出血严重性
从以上动图可见到，脑干是除了大脑，小脑以及间脑以外的区域。脑干主要是由中脑、脑桥、延髓三部分组成，被医生称为“生命禁区”，有着密集排列着颅神经的核团，及肢体与大脑联系的上下传导束，另外脑干中还有维持我们清醒的脑干上行激活系统和心血管和呼吸的控制中枢。主要是负责调节比较复杂的反射活动，包括心跳、呼吸、消化、体温、觉醒等重要的生理机能，从而维持人类个体生命。
脑干的功能总结如下：
心血管中枢和呼吸中枢；
维持我们觉醒的脑干上行激活系统；
大脑与脊髓联络的必经之路，包括四肢的感觉与运动等；
脑干有多个颅神经核团，用以维持颅面部神经活动。
详谈“脑干出血”
脑干出血，约占脑出血病例的5.0%～13.4%，发病率不算高，但该病起病急，病情凶险。脑干出血多发于脑桥，常因穿通动脉破裂所致。有报道脑干出血死亡率高达79%，出血量大于5ml者死亡率高达95%，出血量10ml死亡率几乎达%。由于脑干的解剖和功能都很特殊，属于神经系统急危重症，轻则肢体瘫痪，重则出现昏迷危及患者的生命，是所有脑卒中病死率最高，预后最差的疾病。存活的病人大部分遗留有残疾，生存质量较差。所以，在临床中，有“脑干出血，非死即残”一说。1、临床症状
多数病人在发病后24小时内昏迷，血压相对较高，同时会出现呼吸障碍和循环系统障碍，伴构音障碍及呛咳，交叉性肢体瘫痪或四肢瘫，眼球出现震颤，瞳孔会改变、有共济失调，及大小便障碍等。
2、出血的主要原因
原发性脑干出血多由高血压性动脉粥样硬化引起。
此外，动脉瘤、动静脉畸形导致的脑干出血更占一席之地。
3、脑干出血的诊断
颅脑CT扫描为脑干诊断的首选。可直接观察到血肿的部位和量，而且对预后也能做出较正确的评估。
MRI多参数和高分辨率，对后续病因的诊断有着不可忽视的价值。
4、脑干出血的治疗
脑干出血在急诊的治疗要争分夺秒的控制血压。迅速及时的把血压降低到/90mmHg以下，能有效的预防再出血，也就能避免病情的进一步发展。
其他还包括能量补充和呼吸道管理。需要对患者的并发症进行及时发现和治疗，包括肺部感染、消化道出血、中枢性高热及栓塞性疾病等。（1）脑干出血量小于2mL时，患者临床症状较轻，主要采用内科保守治疗的方法，且治疗效果满意。（2）脑干出血量达5～10mL时，需要结合患者的临床体征采用立体定向穿刺或脑室钻孔引流术，引流脑干血肿，降低颅内压。（3）而当脑干出血量大于10mL，多采用开颅手术，患者的预后也往往较差。5、脑干出血的预后
脑干出血活下来的患者治疗后往往还会留下不同程度的后遗症。
其后遗症的程度和血肿量、血肿位置、意识状态、处理时机和方案的选择、并发症的防治有着密切的相关。
（1）血肿量：出血量越大的病人预后效果会越差，一般以3ml为界，其以下症状相对较轻，预后较好，3ml以上往往会有并发症。
（2）血肿位置：延髓出血预后最差。
（3）患者状态：年龄越大的患者预后会越差。高血压病史越长，血压越高，预后效果也就越差。昏迷的时间越长，预后越差。
（4）干预措施：治疗方案有内科治疗。外壳额包括显微开颅手术、立体定向术、内镜手术等，不同的治疗方法有不同的结预后。
写在最后
尹阿姨还算幸运，出血的部位在脑干的桥脑区。症状虽然很重，但并没有影响到呼吸、循环等重要系统。在转到我院积极治疗两周后，复查头颅CT，血肿逐渐吸收。复视、肢体无力、麻木和后枕部疼痛感明显改善。有次去查房，尹阿姨说“我这后脑勺被棍子打的感觉终于消失了”。我郑重告诫她，不能好了伤疤忘了痛，好好控制血压才是关键，祝愿她早日康复出院。本文图片来源网络作者介绍
武玉*主治医师
解放*第医院神经内科
章悦主治医师
医院神经内科
简介：章悦，男，.07出生，年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，年神经病学专业硕士毕业进入医院神经内科工作，年晋升为主治医师，年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。医院神经科主治医师。
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