原创孙锋博士孙锋医生收录于合集#医学笔记13个#解剖专题5个#孙锋医生87个
在我们传统的观念里，对于骨盆直肠间隙的存在，我们似乎不会存在任何的异议，案头的工具书籍上是这么写的，老师也是这么教我们的，然而，习以为常的思维定式里存在的骨盆直肠间隙，其实根本是不存在的！不信？让我们一起去分析一下吧。
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（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
我们首先打开大家耳熟能详的经典外科学著作——《*家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）第页，一起看看关于肛管、直肠周围间隙的描述。如下图（1）。
图（1）：肛管、直肠周围间隙（点击看大图）↑↑↑
其中，关于肛管、直肠周围间隙的描述是这样的：
肛管直肠周围间隙：
肛管直肠周围间隙内，含有大量的脂肪，并且神经分布少，容易发生感染形成脓肿或肛瘘。以肛提肌为界分为肛提肌以下的间隙和肛提肌以上的间隙，云云。
其中，关于上面这段原文，锋哥把“肛管直肠周围间隙内，含有大量的脂肪”这几个字标记成了红色，这部经典外科学著作对于肛管直肠周围间隙的定语是很明确的：即“肛管直肠周围间隙的～～”，这个定语告诉了我们：这些脂肪间隙不是隶属于直肠组织的、在直肠周边存在的脂肪间隙，这个定义的内涵和外延非常重要！大家要切记。
图（2）：骨盆直肠间隙（点击看大图）↑↑↑
我们再来看看上图（2）中《*家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）第页中、关于骨盆直肠间隙的进一步解释。书中是这样描述骨盆直肠间隙的：在直肠两侧，肛提肌之上，盆腔腹膜之下，外侧是闭孔筋膜，左、右各一。通过这个细致地描述，我们更加清晰地了解到了所谓的骨盆直肠间隙，是游离于直肠结构之外的另外的组织间隙！
除了《*家驷外科学》之外，国内比较有影响力的其他专著是如何定义骨盆直肠间隙的呢？我们列举几部，比如由国内知名的肛肠外科专家*乃健主编的《中国肛肠病学》（人民卫生出版社），其中第页中有如下的描述，如下图（3）、（4）所示。
图（3）：骨盆直肠间隙（点击看大图）↑↑↑
图（4）：骨盆直肠间隙（点击看大图）↑↑↑
本书中，关于肛管、直肠周围间隙的描述是这样的：
骨盆直肠间隙：
骨盆直肠间隙位于肛提肌上方，腹膜之下和直肠两侧，在男性前方有膀胱，女性有子宫和阔韧带。此间隙容积可以很大，如有脓肿，若不及时引流，可以穿入直肠、膀胱或者阴道，也可穿破肛提肌，进入坐骨直肠窝。因其位置较深，而其顶部及内侧又为软组织，故一旦积脓，即使是大量，亦常不易发现。虽全身感染症状明显，而局部症状不明显，因而易于误诊。作直肠指检后可得正确诊断。
本书中，关于骨盆直肠间隙的描述是非常明确的：骨盆直肠间隙位于肛提肌上方，腹膜之下和直肠两侧，即：所谓的骨盆直肠间隙是直肠周围的组织间隙。另外，文中还描述此（脂肪）间隙容积很大，解剖位置也很深在，如下图（5）所示。
图（5）：骨盆直肠间隙示意图↑↑↑
我们再来看看锋哥经常阅读的一本书：《中华结直肠肛门外科学》（人民卫生出版社），其中第41页中关于骨盆直肠间隙的描述基本与《中国肛肠病学》中的描述是一致的，在此锋哥就不作赘述了。
通过上述具有代表性的、权威著作的论述，我们发现所谓的骨盆直肠间隙具有如下的几个共性的特点：1、骨盆直肠间隙是由脂肪组织填充的间隙，并且该脂肪间隙体积较大；2、骨盆直肠间隙是独立于直肠结构之外的间隙；3、骨盆直肠间隙位于肛提肌上方，腹膜之下和直肠两侧，该脂肪间隙的位置是深在的。
不过，这个间隙真的存在吗？答案是否定的！之所以锋哥否认骨盆直肠间隙的存在，是因为：既往文献中所描述的骨盆与直肠之间的脂肪间隙，其实，就是直肠固有筋膜包绕的直肠系膜内的脂肪！
为了讲清楚这个问题，让我们一起来回顾一下胚胎学的相关知识。胚胎学有助于我们理解：整个消化道在胚胎发生过程中各种融合筋膜的形成原理，有助于我们理解膜解剖的连续性，并且有助于我们理解肠系膜作为一个完整的器官，并从始至终是连续分布的事实。从结构功能上看，肠系膜的主要作用是悬吊和固定肠管。具有悬吊和固定肠管的肠系膜可以分为：小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜。从上述系膜的融合规律来看，各部肠系膜可以附着于后腹壁的原始腹膜上，如下方视频（1）。
视频（1）：肠系膜与腹后壁原始腹膜的融合↑↑↑
爱尔兰的Coffey教授论证了肠系膜是独立的、连续的器官，全球著名医学教材《格氏解剖学》也根据这一研究结论作了相应的更新。我们通过下方视频（2），一起来体会一下肠系膜是如何呈现连续分布状态的。
视频（2）：呈现连续分布状态的肠系膜↑↑↑
其实，在解剖学专家的大体解剖概念之中，直肠是没有系膜的，“系膜(Meso)一词的定义是指悬吊肠管与腹后壁的双层腹膜而言。直肠前壁和侧壁有腹膜覆盖，其后壁紧接骶骨凹面，无腹膜悬吊，因此，一直以来解剖学家都认为没有直肠系膜的存在。
因此，直肠系膜是结直肠外科的外科术语，而不是解剖学名词，关于这一点，我们一定要做到概念清晰。
年，Heald等基于外科解剖和胚胎发育解剖，提出了“外科系膜“的理念，并最终归纳提出全直肠系膜切除术（TME）。直肠从腹膜反折以下作为腹膜后位，传统解剖意义上是没有系膜的。然而通过外科医生手术的锐性分离，其实可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行游离，从而恢复其胚胎发育时期的筋膜结构，筋膜包绕器官及周围组织即构成了直肠系膜。其实，直肠系膜就是指盆筋膜脏层（或者：直肠固有筋膜）包绕直肠后方及两侧呈半环状的筋膜结构，直肠系膜内含有动脉、静脉、淋巴组织、及大量的脂肪组织，如下图（6）、（7）所示。
图（6）：直肠系膜模拟图（*圈显示，本图节选自《胃肠外科手术系膜解剖原理基础和临床应用》）↑↑↑
图（6）：直肠系膜手术标本（来自孙锋医生团队手术标本）↑↑↑
所以，我们在下图（7）中观察到的，直肠两侧、肛提肌上方、腹膜反折下方、两侧对称的所谓的充满脂肪组织的间隙（*色区域），其实质就是直肠固有筋膜包绕的直肠系膜内的脂肪，而不是所谓的骨盆直肠间隙！
图（7）：所谓的骨盆直肠间隙（*色区域），其实是直肠系膜内的脂肪组织↑↑↑
从轴位观察腹膜反折下方的直肠，以直肠为中心，直肠固有筋膜、骶前筋膜（腹下神经前筋膜）和梨状肌筋膜自内向外呈同心圆分布。内环为前后相互移行的邓氏筋膜（Denovilliersfascia）后叶和直肠固有筋膜，外环为前后相互移行的邓氏筋膜前叶和腹下神经前筋膜。而下图（8）中，中心那个橘*色的直肠系膜内的脂肪组织，就是被错误地判断为骨盆直肠间隙的解剖区域了！
图（8）：直肠的系膜和直肠周围的筋膜↑↑↑
如上所述，我们从原肠的旋转理论系统地论述了骨盆直肠间隙存在的不合理性，那么临床实践支不支持这一间隙的存在呢？答案同样是不支持这一间隙存在。首先，在下图（9）中，当腹膜反折下方，肛提肌上方，即所谓的“骨盆直肠间隙”其实就是直肠系膜的脂肪组织。
图（9）：OAx（轴位）T2fs（压脂）序列
下面图（10），是我们完成腹腔镜下直肠TME手术时的场景，我们在游离完直肠左侧的间隙后，展现在我们面前的是左侧的盆膈上筋膜，以及盆膈上筋膜头侧的肛提肌上间隙，根本不存在位于直肠两侧的、肛提肌上方的、充满了大量脂肪的所谓的间隙！
图（10）：肛提肌上间隙↑↑↑
下图（11），是我们切除直肠等盆腔器官后，展现在我们面前的男性右侧盆壁解剖结构，除了由髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌组成的肛提肌等肌性组织以外，在肛提肌上方、直肠两侧根部就不存在既往文献中所描述的骨盆直肠间隙。
图（11）：（男性）右侧骨盆盆壁解剖↑↑↑
那么，在直肠与肛提肌之间是否存在间隙呢？在直肠与肛提肌之间确实是存在间隙的，只不过不是填充大量脂肪的所谓的“骨盆直肠间隙”，而是由直肠固有筋膜与盆膈上筋膜（注：覆盖于肛提肌和尾骨肌上面的盆膈筋膜）之间的融合筋膜间隙——肛提肌上间隙，如下图（12）、（13）、（14）所示。
图（12）：肛门直肠周围的脂肪间隙↑↑↑
图（13）：肛门直肠周围的脂肪间隙↑↑↑
图（14）：肛门直肠周围的脂肪间隙↑↑↑
多年前，人们就认识到了手术层面的存在，甚至还美其名曰称之为层面外科。只是这种层面外科是“肉眼外科”年代局限性的产物。随着人们手术辅助器械精度的提升和对于应用解剖理念的更新，大量的临床研究和应用解剖学研究，也使得我们的知识视野得到了延伸。同时，光学设备的完善和发展，也使我们得以在亚微水平观察人体成为了可能。
总结：传统解剖学认为直肠是没有系膜的，由于历史认知的时代原因，在没有提出直肠系膜理论之前，传统的解剖学认为：位于直肠两侧的、肛提肌上方的、腹膜反折下方的间隙填充有大量脂肪组织，这个填充着脂肪组织的间隙即所谓的骨盆直肠间隙。通过今天的分析，我们发现上述的脂肪其实是直肠系膜内的脂肪，不是所谓间隙内的填充脂肪。我们有证据证明：所谓的骨盆直肠间隙是不存在的，在相当于骨盆直肠间隙的解剖位置，存在的是基于膜解剖理论的“肛提肌上间隙”。从骨盆直肠间隙到肛提肌上间隙，体现的是我们对于直肠系膜的解剖认识的进一步升华！