江西省司法鉴定协会
关于印发《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引》的通知
(赣司鉴协会字〔〕6号)
各会员单位:
为进一步规范法医临床司法鉴定活动，提高司法鉴定质量，结合我省法医临床鉴定的实际情况，省司法鉴定协会法医鉴定专业委员会对年印发的《法医临床鉴定若干问题执业指引》(赣司鉴协会字〔〕5号)进行了修改，特制定《江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引》，现予以印发，请各地相关司法鉴定机构参照执行。
在执行中如有问题，请及时反馈省协会。
江西省司法鉴定协会
年8月26日
江西省法医临床鉴定若干问题的执业指引
1.目的
为规范全省法医临床鉴定，统一人身损害的法医临床鉴定的方法和评定依据，提高司法鉴定意见的科学性与可靠性，特制定本执业指引。
2.制定依据和适用范围
本指引根据现行法律法规，部颁规章，以及相关法医临床标准、临床常规及收费标准等，结合我省法医临床司法鉴定工作实际制定。适用于江西省司法鉴定机构对人身损害及相关的法医临床鉴定。
3.法医临床鉴定文证审查
3.1法医临床司法鉴定文证审查，是指法医临床司法鉴定人对与委托事项相关的鉴定资料进行技术性审查的活动。
3.2在法医临床鉴定实施过程中，司法鉴定人应当对与委托鉴定事项相关的鉴定资料进行充分和全面的文证审查。鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录或者信息。法医临床文证审查资料主要包括:
3.2.1司法机关提供的案卷(案情简介、笔录、证词、相关鉴定意见等)和委托人提供的人身伤害立案材料、交通事故责任认定书、工伤事故或工伤认定证明材料等;
3.2.2医疗资料:病历，病情简介，住院记录，医嘱记录，手术记录，麻醉记录，护理记录，病程记录，检验报告，会诊记录，出院小结，辅助检查报告，影像学资料(如X线、CT、MRI片)等;
3.2.3其他鉴定机构的鉴定意见书、检验/检测报告、咨询意见等;
3.2.4与鉴定委托相关的其他文字材料或者信息。
3.3法医临床司法鉴定人依据委托人提供的鉴定资料，应当运用专门知识对鉴定中的技术性证据材料的符合性、充分性及关联性进行鉴别、分析，并在司法鉴定文书中予以分析说明。文证审查过程中鉴别、析的要点包括:
3.3.1鉴定资料的符合性，是指委托人提供的鉴定资料是否符合委托鉴定事项的要求;
3.3.2鉴定资料的充分性，是指委托人提供的鉴定资料是否满足委托鉴定事项的要求;
3.3.3鉴定资料的关联性，是指委托人提供的鉴定资料与委托事项存在必然的联系。
3.4鉴定资料的合法性、真实性由委托人负责，但委托人应提供符合性声明。
3.5法医临床司法鉴定文证审查活动不包括单纯对其他鉴定机构的鉴定意见书、检验/检测报告、咨询意见等进行评价。
4.伤残鉴定标准的适用范围
4.1伤残程度鉴定标准的适用，应依据具体案情确定。办案机关有明确委托要求，或当事人双方一致同意采用某个标准的，委托人应在委托书中载明，按委托书载明的鉴定标准与事项进行伤残程度鉴定。
4.2工作中因交通事故致伤，涉及工伤待遇赔偿的，可以按委托人要求使用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T-)进行伤残程度评定;涉及交通事故损害赔偿的，应按照《人体损伤致残程度分级》进行伤残程度评定。
4.3受伤人员确实是在工作过程中受伤，但因不能提供与劳动单位的雇佣关系证明，不能被劳动和社会保障部门认定工伤时，原则上可参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T-)进行伤残程度评定，但鉴定机构应在委托书中明确说明此类鉴定意见的限制性;如办案机关或委托人有明确委托要求，也可根据《人体损伤致残程度分级》进行伤残程度评定。
4.4医疗损害致人伤残的，应根据《人体损伤致残程度分级》评定医疗损害后果的伤残程度。国家另有规定的，从其规定。
4.5人身保险伤残程度评定，应根据《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》[保监发()46号]，按照中国保险监督管理委员会颁布的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T-)进行评定;也可按照保险公司或人民法院提供的标准与具体事项进行评定。
4.6刑事案件中涉及刑事责任及民事赔偿的伤残程度评定，应参照《人体损伤致残程度分级》进行评定。
5.伤残鉴定的时机
鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行。标准和配套适用指南中有规定的，严格按标准执行;标准和配套适用指南中没有规定的，按下列情形从严掌握:
5.1可在伤后3个月内进行鉴定的情况:适用于以原发损伤作为鉴定依据的案件，包括肢体、脏器缺失，内脏切除、修补，颅骨和颌骨缺损，肋骨骨折、肋骨缺损，牙齿脱落，椎体压缩性骨折(不含脊髓损伤)，其他不涉及功能障碍的损伤等。鉴定人对这类情况应该谨慎掌握，在接受委托时应当明确告知被鉴定人，伤残鉴定后有可能影响“三期”评定。
5.2应当在伤后3个月以上进行鉴定的情况:适用于面部或体表瘢痕(含色素沉着)，骨盆或肋骨骨折的畸形愈合，未行手术的肢体骨折，行开放复位内固定术的肢体骨折(愈合趋势良好，未出现其他并发症)，肢体运动功能障碍(不含神经源性损伤)等。
5.3应当在伤后6个月以上进行鉴定的情况:适用于以损伤并发症或后遗症作为鉴定依据的案件，包括:视、听觉功能障碍，性功能障碍，颅脑损伤后涉及智力缺损、精神障碍、语言功能障碍、大小便失禁，脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、大小便失禁，周围神经损伤，脏器损伤后功能障碍，脊柱损伤遗留功能障碍，肢体软组织严重损伤明显影响肢体功能，四肢多发严重骨折以及累及大关节的骨折明显影响运动功能的等。
5.4内固定物在位一般不影响关节活动，可视骨折愈合情况确定鉴定时机，如肋骨内固定、临床不必取出的内固定。内固定在位可能影响关节功能并需据此评定伤残等级的，原则上需取出内固定并经适当功能锻炼方能进行鉴定，但有下列情形之一的除外:①内固定在位符合标准、技术规范中条款规定情形的;②因年龄(60周岁以上)、身体等原因，为避免可能的手术风险，被鉴定人书面申请或临床出具不宜取出证明或意见的;③双方当事人同意根据现状进行鉴定的。
5.5对委托人要求在医疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事各方同意，可在伤者出院后进行伤残评定，但必须书面告知委托人和当事各方鉴定意见可能存在不确定性，并建议适时再次鉴定。
5.6凡是涉及临床证明或意见、当事人申请、双方同意按现状鉴定情形的，均需在鉴定意见书中予以说明。临床证明或医院作出。
6.劳动能力丧失评定
6.1劳动能力丧失程度评定，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T-)的规定，划分劳动能力丧失等级。一、二、三、四级伤残为劳动能力完全丧失，五、六级为劳动能力大部分丧失，七、八、九、十级为劳动能力部分丧失。
6.2非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定，根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[]8号)规定，仅可分为完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个等级进行评定。
7.三期和护理依赖的评定
7.1三期评定原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T-)的标准评定。
7.1.1误工期因伤情变化超过评定规定的(如骨折不愈合)，可评为“至定残前一日”，但原则上不超过24个月。
7.1.2安装假肢的，误工期应评定为出院后3-6个月或至安装假肢日后30日止。
7.1.3护理期一般应比误工期更短;部分损伤的护理期可以等同于“误工期”，如伤残七级以上的瘫痪、骨不连或癫痫等。
7.2护理依赖是指治疗终结后，伤者仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。原则上按照《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T-)标准评定护理依赖等级(护理人数原则上评为1人)。
7.2.1精神障碍护理依赖程度的评定，应当有专科医疗机构精神科执业医师作出的诊断证明，或聘请精神科执业医师参加。
7.2.2日常生活活动能力项目和日常生活自理能力项目评分应有相关的材料印证，不能仅凭当事人的陈述作为鉴定依据。
7.2.3护理依赖程度评分应以5分为单位(即每项评定分值应为0、5、10或15分)，不在5分内细化评分。
8.涉及精神损伤的伤残鉴定
8.1关于道路交通事故、工伤、医疗损害及其他人身损害所致的伤残评定，如同时涉及躯体伤残和精神伤残，法医临床鉴定机构应告知委托方另行委托法医精神病类司法鉴定机构进行精神(智能)损害评定，委托方将法医精神病类司法鉴定机构的鉴定文书提供给法医临床司法鉴定机构，法医临床司法鉴定机构综合躯体伤残程度与精神伤残程度，对伤者的伤残等级进行评定。
8.2医疗损害鉴定中，若患者遗留的后果为精神残疾，委托人应委托具有法医精神病类鉴定资质的鉴定机构，由该鉴定机构指派具有法医精神病司法鉴定执业资格的鉴定人进行医疗损害鉴定。
9.伤残程度评定中损伤与原有伤、病关系分析处理原则
伤残程度评定中当新发损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的参与度大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为:完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情鉴定伤残程度，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系及参与度。判定损伤“没有作用”的，不应进行伤残程度鉴定。
(1)完全作用:单纯由损伤引起，与原有伤、病无关(参与度参考范围91%-%);
(2)主要作用:以损伤为主，原有伤、病为辅因(参与度参考范围61%-90%);
(3)同等作用:损伤与原有伤、病处于“临界型”关系，包括损伤与原有伤、病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果(参与度参考范围41%-60%);
(4)次要作用:以原有伤、病为主，损伤为辅因(参与度参考范围21%-40%);
(5)轻微作用:以原有伤、病为主，损伤为诱因(参与度参考范围1%-20%);
(6)没有作用:单纯由原有伤、病引起，与损伤无关(参与度参考范围0%)。
鉴定文书中，关于损伤在残疾后果中的参与度大小，原则上只表述“完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用或没有作用”，并附上相应的参与度参考区间。若实践中确需以百分比更细化表述参与度参考区间，鉴定人可以在上述区间划分的基础上以10%为基本单位再划分(如“主要作用，损伤参与度为61%-70%”或“主要作用，损伤参与度为61%-80%”)，但不应在10%区间内再细化并随意取值。
10.医疗损害鉴定
10.1鉴定机构应在人民法院、卫生行*主管部门、医调委等纠纷处理机关/部门的委托下，或在医患双方当事人的共同委托下接受医疗损害司法鉴定;不能接受一方当事人的委托从事医疗损害鉴定。
10.2涉及死亡后果者，医患双方应一致认可既往的死亡原因鉴定意见;若未行死亡原因鉴定的，双方应同意鉴定机构根据提供的鉴定资料进行死因推断，并在司法鉴定协议书中签字确认。未行死亡原因鉴定，又难以推断死亡原因，影响判断医疗行为、因果关系的，不予受理。
10.3明确委托鉴定项目，医疗损害司法鉴定项目一般应包括但不限于“医方的医疗行为是否存在过失、医疗过失与损害后果之间的因果关系及原因力大小”。
10.4提供的鉴定资料应经医患双方确认或经人民法院质证确认。
10.5鉴定机构应要求双方提交书面陈述意见(陈述意见主要包括医疗纠纷争议的焦点与事实依据)，并组织召开医患双方参加的医疗损害鉴定听证会(或同时召开相关学科专家咨询会)。
10.6听证会后应聘请两名以上相关学科专家会诊，出具书面会诊意见并在鉴定档案中留档。
10.7有关医疗损害鉴定的程序要求，国家另有规定的，从其规定。
11.附则
11.1本指引由江西省司法鉴定协会制定并解释。
11.2本指引自年9月16日开始实施。原江西省司法鉴定协会《法医临床鉴定若干问题执业指引》(赣司鉴协会字[]5号)同时废止。
12.附件
附件1:《人体损伤致残程度分级》的适用
附件2:人身损害医疗费的审核与评定准则
附件1
《人体损伤致残程度分级》的适用
1.标准适用的原则性要求
1.1伤残评定应有相应的客观检查(以往已行客观检查的，必要时仍应复查)，损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能仅以主观检查结果作为伤残评定的依据(尤其是涉及视力、听力、性功能的鉴定)。
1.2伤残评定中凡是涉及脊柱、肢体关节的活动功能评价和肌力的判断，均不得向外委托专家咨询并据此作出鉴定意见。
1.3当存在多部位致残等级时，应在鉴定意见中分别列出。
1.4对于大便失禁者，应当进行肛门指检等检查以明确诊断。对于尿失禁(潴留)者，应当进行尿流动力学检查、残余尿测定等以明确诊断。
1.5椎体压缩性骨折的诊断一般需要结合CT平扫中新鲜骨折线来认定，对于老年患者MRI片中的异常信号需与骨挫伤后出现的异常信号相鉴别。椎体压缩高度测量，要以普通正侧位X光片或CT重建图像作为测量依据;尤其是压缩程度与标准条款规定的临界值接近时，不能单独依据MRI的矢状面图像进行测量。椎体非压缩性骨折不能根据椎体压缩性骨
折条款评定伤残。
1.6骨盆畸形愈合应当严格按照标准和配套适用指南进行判定。育龄妇女骨性产道是否破坏，应当行骨盆CT平扫+三维重建以明确诊断。
1.7单纯性锁骨骨折，尤其是锁骨中段及内侧段的骨折，经过治疗及适当功能锻炼，理论上对肩关节活动影响很小，原则上不予评定伤残等级。
1.8胸骨骨折可以比照一根肋骨骨折计入肋骨骨折根数评定伤残。条款规定的肋骨骨折包括完全性和不完全性骨折。肋骨畸形愈合的判断需根据外伤3个月后拍摄的肋骨正位+双前斜位片或肋骨CT平扫+三维重建或单根肋骨曲面成像(CPR)进行判定，肋骨畸形愈合包括断端重叠、成角、分离、旋转以及明显错位等情形。
1.9对于肩关节的活动度评估，应该测量其前屈上举、后伸、外展上举、内收、内旋、外旋共计6个方向的活动度。测量内旋、外旋活动度时，应测量肩关节水平位内旋和外旋;若肩关节外展达不到90°(水平位)时，则测量其贴臂位内旋和外旋。
1.10四肢长骨单纯性骨折，尤其是长骨中段的骨折，经治疗后往往恢复良好，不会遗留明显肢体功能障碍，原则上不予评定伤残等级。对于开放性骨折、多节段骨折、严重粉碎性骨折、骨折畸形愈合、伴有严重软组织损伤等情况，鉴定人可结合邻近关节的活动情况综合判断。
1.11前臂的旋前、旋后功能是由上、下尺桡关节来实现的，标准中有针对前臂旋转功能的专门性条款，前臂旋转功能不能计入肘、腕关节的活动功能中。
1.12膝关节、肘关节及部分指关节存在过伸情形，在根据《法医临床检验规范》计算关节活动功能丧失时，上述关节活动只有一个方向，即由伸至屈，过伸度数仅可加入由伸到屈的总活动度数中，不能另作为一个方向单独计算。
2.标准适用的细化与补充条款
对于标准中没有列入的特殊致残情形，按照附则的规定，可根据损伤的实际情况，依照等级划分依据，比照最相似条款评定伤残等级。涉及专科问题时建议邀请临床专家会诊。具体使用时，应在鉴定文书中明确表述为“根据附则6.1规定、依据附录A.×(等级划分依据条款)、比照×××(最相似条款)……”，不能单独根据总则条款和/或致残等级划分依据条款评定伤残等级。
2.1颅脑损伤
以下颅脑损伤，比照“5.10.1.2)颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状或者体征”进行鉴定:
1)弥漫性轴索损伤或脑干损伤，出现神经功能障碍;
2)临床及影像学确有脑挫裂伤，同时存在下列损伤中三项以上者，并伴有神经系统症状或者体征:
(1)颅骨骨折;
(2)外伤性蛛网膜下腔出血;
(3)外伤性颅内出血，保守治疗出血吸收;
(4)外伤性硬膜下积液;
(5)迟发性硬膜下血肿;
(6)颅内积气;
(7)轻度脑积水;
(8)颅内感染;
(9)外伤性脑梗死;
(10)外伤性脑脊液耳漏或鼻漏。
有上述损伤情形，但已依据其条款评定伤残程度的，不能再依据本条款评定伤残程度。
2.2脊柱与四肢损伤
2.2.1“寰椎和枢椎骨折”，比照“5.9.6.2)二椎体压缩性骨折”进行鉴定。
2.2.2以下膝关节损伤，比照“5.9.6.9)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失50%以上”进行鉴定:
1)膝关节前或后交叉韧带、内或外侧副韧带完全断裂，经手术治疗后仍存在关节活动失稳;
2)外伤性膝关节内翻或外翻畸形≥20°。
2.2.3“寰椎骨折，影响功能”，比照“5.10.6.1)枢椎齿状突骨折，影响功能”进行鉴定。
2.2.4“一膝内外侧半月板完全切除，影响功能”，比照“5.10.6.6)一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后，影响功能”进行鉴定。
2.2.5“肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨骨干骨折遗有畸形，成角≥20°或旋转≥20°”，比照“5.10.6.9)双上肢长度相差4.0cm以上”或“5.10.6.10)双下肢长度相差2.0cm以上”进行鉴定。
2.2.6“一下肢‘踝关节与髓关节’或‘踝关节与膝关节’功能丧失累计达到50%”，比照“5.10.6.12)-踝关节功能丧失50%以上”进行鉴定。
2.2.7“跟骨粉碎性骨折内固定术后”，比照“5.10.6.17)一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合”进行鉴定。
2.2.8以下类型足部损伤，比照“5.10.6.18)一足足弓结构部分破坏”进行鉴定:
1)跟骨、距骨、舟骨骨折内固定术后;跗骨间关节脱位内固定术后;
2)楔骨、骰骨2处以上骨折;
3)3根以上跖骨骨折。
附件2
人身损害医疗费的审核与评定准则
1.相关术语定义
1.1人身损害包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗损害、灾害事故、意外事故及其它原因所致的人体结构破坏和功能丧失。
1.2人身损害医疗费是指自然人身体受到伤害后，对伤害后果进行医学诊治及功能康复所需的费用。
1.3人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。
1.4医学诊治及功能康复所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、医药费、住院费、后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费及其它相关诊疗费用等。
1.4.1挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。
1.4.2急救费包括伤情危急、急需救治的现场救护人工和物品费、药品费、救护车费、出诊急救费等。
1.4.3检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查和化验等费用，如X线、CT、MR、B超等影像学检查，血、尿、便化验和病理学检验等费用。
1.4.4诊疗费包括诊断、会诊、注射、输液、换药、手术、麻醉、输血、输氧、理疗、镶牙等费用及相关医疗用品、耗材、药物等费用。
1.4.5医药费包括西药、中药、中成药、中草药等费用。
1.4.6住院费包括床位费、医疗护理费、病房温度调节费、气垫床位辅助费等。
1.4.7后续治疗费是指原始损害的病情稳定或针对原始损害的治疗结束后，伤者仍遗留系统、器官或组织的功能障碍，为降低这些功能障碍而必需的后期治疗、康复以及残疾辅助器具配置等费用。一般包括二次手术、继续用药、整容费、康复、残疾辅助器具等费用。
1.4.8整容费包括因容貌毁损需要矫正、祛疤及其它修复容貌的费用。
1.4.9康复费是指治疗终结后存在残疾或功能障碍者，采用医疗康复措施维持受损器官功能与改善受损器官功能适应环境所需的费用。医疗康复措施包括药物疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导、传统康复疗法等各种康复治疗。
1.4.10残疾辅助器具费是指治疗终结后存在残缺者，采用安装和配置假肢、矫形器、残疾辅助用具等功能补偿措施，以帮助和改善日常生活所需的费用。法医鉴定机构不进行残疾辅助器具费用评估，应由具备残疾人辅助器具鉴定资质的司法鉴定机构评估辅助用具价格等。
1.4.11其它相关诊疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗及功能恢复有关的费用。
2.医疗费合理性审核与评定
2.1医疗费合理性评定是对前期医疗费的必要性和合理性及费用凭证的合格性予以评审核定。合理性医院、诊疗措施和疗程。合格性审核内容包括诊断证明、病历记载、收费凭证。
2.2诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病，诊疗项目依照损伤临床各阶段需要，诊疗原则、方法和内容符合相关规定。
2.3损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。
2.4费用凭证合格依据，医院诊断证明、病历记载、收费凭证(收费清单及发票)三者客观有效、互为关联为原则。
3.后续治疗费用评定
3.1对于后续治疗费用评定，最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。鉴定机构只评定“必然发生的”的后续治疗费，不支持非必然发生的后期治疗费、治疗未终结时的特殊(含手术)治疗费用以及其他不可预见的费用。
3.2后续治疗费的评定应在确定后续诊疗项目的基础上进行估算，后续诊疗项目的确定原则上应依据《法庭科学人身损害后续诊疗项目评定技术规程》(GA/T-)执行。
3.3已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如面部伤疤根据伤疤的面积或长度评残后，不再给予面部伤疤的整复治疗费用等;未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用。
3.4后续治疗费原则上按普通价格(医院收费标准)和/医院收费标准评估。
3.5后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。
3.6对于还需要手术、整形、瘢痕修复的后续治疗费的评估，鉴定机构应告知鉴定意见存在不准确性的风险，对此类后续治疗费评估需慎重。
3.7损伤致严重残疾、存在医疗依赖者，其后续医疗费的评估应根据医学科学规律和最髙人民法院后续医疗费“定型化赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。
3.8必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行(见附表);对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。