导语：脑挫裂伤是颅脑外伤中最严重的原发性损伤之一，它是引起神经功能恶化和死亡的主要原因。脑挫裂伤患者约有35%-65%的患者可发展为进展性脑挫裂伤，它可以使患者临床症状明显恶化。
01对于“进展性脑挫裂伤”的定义尚未完全统一，有三种机制可以解释
1、进展性脑挫裂伤的定义
目前，对于“进展性脑挫裂伤”的定义尚未完全统一。最早由Dought在年提出“外伤性迟发性颅内血肿”的概念。后来越来越多的学者也研究并报道了迟发性颅内出血。Oertal在年将进行性出血损伤定义为24内再次复查头颅CT后出现新的病灶或原有的出血性病灶扩大超过25%。
但提出“进展性出血性损伤”更多的指硬膜外或下血肿、蛛网膜下腔出血及脑实质内挫伤形成的血肿。颅脑CT检查可以发现，脑挫裂伤与单纯的颅内血肿不同，表现为挫裂伤脑组织与颅内血肿相混合。在最近研究中把脑挫裂伤范围的扩大、新出现的脑挫裂伤及颅内出血纳入了进展性脑挫裂伤的研究范畴。
年王科等对国内外文献总结后将进展性脑挫裂伤定义为颅脑CT复查显示有脑挫裂伤体积增大，其他部位新出现脑挫裂伤及新发颅内血肿，且增加的体积为首次颅脑CT检查显示脑挫裂伤体积的30%以上。
2、原发性与继发性损害
（1）原发性损害
原发性损伤是指在撞击瞬间发生的组织物理破坏。原发性损伤使神经元，星形胶质细胞和少突胶质细胞破裂，导致它们立即坏死。坏死性细胞死亡释放出细胞内物质（例如：兴奋性氨基酸和热休克蛋白等），从而引起继发性损伤反应。
原发性损伤还会使微血管破裂，导致血液外渗和血管功能丧失，从而导致缺血。血液的分解产物对中枢神经系统（CNS）细胞具有极高的毒性，并且还会引发继发性损伤反应。
（2）继发性损害
继发性损伤很多，尚未统一治疗。许多继发性损伤反应仅仅是原发性组织损伤的自然结果，例如兴奋性有毒物质的释放，血液分解产物的自由基损伤以及由于微血管的障碍引起的局部缺血。微血管功能障碍具有多种原因并与之相关，包括内皮肿胀，血管收缩，血管痉挛以及由于血小板和白细胞聚集和粘附引起的闭塞。
微血管功能障碍可导致：由于血流受损引起的组织缺血；血管性水肿的形成，引起组织肿胀，进一步加重缺血；周围微血管的结构完整性丧失，导致出血性病变的扩大或进展。
原发性挫伤所渗出的血液以及进行性出血损伤所产生的额外渗出的血液共同产生质量效应，从而压迫邻近的健康组织，导致进一步的缺血。这些过程加在一起会引起颅内压升高，可能会导致脑疝的发生，并可能需要进行手术减压以防止死亡。
3、发生机制
目前进展性脑挫裂伤发生机制尚未统一，有三种机制可以解释脑挫裂伤的发展。一个是微血管的持续出血，微血管在原发性损伤时破裂，或者从冲击中获得的动能不足以使它们破裂，但足以激活微血管中的一些机械敏感因子，从而引发一系列反应，这些反应将加速微血管的出血和进行性出血损伤的灾难性结构破坏。另一个是初始高凝结后的低凝状态。第三个是炎症反应，它是由血液释放兴奋性毒性物质引起的。
4、分子机制
先前的研究已经发现，可能是由于毛细血管内皮细胞中磺酰脲受体1（SUR1）调节的NCCa-ATP通道的上调和激活，导致内皮细胞的死亡和毛细血管完整性破坏。SUR1调节的NCCa-ATP通道被激活，然后在脑损伤区域的毛细血管中被重新上调，损伤后24小时，皮质和深层结构均受到损伤。同时，用格列本脲阻断SUR1后降低也证实了这一假设。
02了解进展性脑挫裂伤的危险因素，凝血功能异常会引起患者出血量增加
1、D-二聚体
D-二聚体是反应纤溶亢进的指标。Ｄ-二聚体是纤溶酶的降解产物其中重要的一种。只有当纤维蛋白原产生过度的纤维蛋白多聚体，也就是纤溶过度亢进时才能产生D-二聚体。D-二聚体作为血液代谢指标，它在出血发展中具有重大的意义。
在颅脑外伤出血后，血液中的凝血和纤溶系统被激活，血液中的各类凝血酶或纤维蛋白降解产物升高。此外，出血后首先出现血管内皮损伤，内源性、外源性凝血系统被激活、血小板聚集。
在血肿形成的过程中血液凝固类物质在凝血早期过早地发挥了作用，诱导金属酶等物质过度产生，这类物质会损坏血脑屏障，使血管通透性增加，最终D-二聚体含量增加。D-二聚体作为血浆中的凝结终产物，可能是凝结和纤溶途径的标志。
外周血中D-二聚体的增加可以反映凝血的激活。同时，D-二聚体可直接触发一些有害作用，例如刺激单核细胞合成和释放促炎性细胞因子，从而导致水肿和血肿扩大。
2、凝血功能
凝血功能异常是被认为是引起出血增加的重要危险因素。脑是人体含有凝血活酶最丰富的组织，脑组织受损、血脑屏障受到破坏后可使凝血物质大量释放入血而导致凝血功能发生异常，产生高凝状态。机体高凝状态后，纤溶酶原被激活、纤维蛋白与纤溶酶结合，引起纤溶亢进，最终导致出血增加。
已证明TBI后存在血小板功能障碍，这可能导致出血并发症。因此，TIC中血小板的数量和质量缺陷都会导致进行性出血增加的发展。但也有部分学者认为在颅脑外伤的早期，凝血物质激活、凝血因子大量释放期间，血液呈高凝状态，此时的PT、APTT缩短。并且内源性或外源性凝血启动、发生需要一个过程，早期的凝血功能检查可能不会有异常。
3、2型糖尿病和高血压
在肥胖的成人2型糖尿病中，高血压是高度合并症，并且是中老年人群加速认知能力下降的独立确定的危险因素。腹部肥胖会导致高甘油三酯血症，并促进促炎细胞因子的增加，从而导致慢性炎症并增加血脑屏障通透性。
微血管损伤，血脑屏障通透性增加和慢性炎症是肥胖，是成人2型糖尿病和脑外伤的共同病理生理机制。可能的发生机制是因为颅脑外伤后早期机体存在多种应激反应，可以导致血糖升高，血糖升高后机体糖酵解加强，体内乳酸含量增加，细胞内酸中毒，使血管通透性增加，引起血肿增大。
结语：血压下降会加重脑组织缺血缺氧改变，脑循环有害物质聚集，血管舒缩功能失调微循环障碍，继发凝血功能异常，增加颅内出血的风险。及时有效的早期干预治疗，提高此类患者的救治率、减少致死率和致残率具有很高的临床意义。