导语：几乎在所有患者在正畸治疗过程中都能感觉到正畸疼痛与不适。正畸疼痛是受影响牙齿的不适感、钝痛和超敏反应，而正畸过程中软组织的疼痛称为正畸不适。正畸疼痛是由牙齿在正畸力作用下牙周组织出现炎症反应，局部炎症产物作用于感觉末梢而产生。正畸不适则由正畸矫治器对软组织的刺激引起。正畸疼痛和不适受牙齿拥挤度、矫治器种类等多方面综合因素影响。反过来，正畸疼痛和不适也会影响患者的社会心理和行为。
01了解正畸疼痛与不适的产生及其影响因素，受多方面综合因素的影响
正畸治疗是通过正畸力刺激牙周组织重构，将错位的牙齿移动到合适的位置。由于牙周组织中痛觉感受器的存在，几乎在所有患者在正畸治疗过程中都能感觉到正畸疼痛。正畸疼痛是受影响牙齿的不适感、钝痛和超敏反应，而正畸过程中软组织的疼痛定义为正畸不适。
1、正畸疼痛与不适的产生
自锁矫治器通过托槽与弓丝加力，而隐形矫治器则靠牙套包裹施力。牙齿在正畸力作用下牙周组织出现炎症反应，牙周血管闭塞，牙周血管炎症细胞和免疫细胞聚集，随后局部炎症介质释放。局部炎症的产物(例如前列腺素和缓激肽)作用于感觉末梢，刺激疼痛感觉器。
牙周感觉末梢一旦接收到正畸疼痛信号，通过三叉神经节的三叉神经、延髓的三叉神经尾侧亚核和丘脑的腹后核三阶神经元，到达感觉皮层产生痛觉。最终，内源性镇痛机制抑制炎症反应，疼痛感觉消退。
实际上，正畸疼痛和牙齿移动是两个相互关联、相互依赖的生物事件，而局部炎症是它们的共同机制。与正畸疼痛不同，正畸不适则是由于矫治器占据口腔空间，刺激口腔软组织，进而产生不适。
2、正畸疼痛与不适的影响因素
一系列研究表明，正畸疼痛与不适受多方面综合因素影响。正畸疼痛与正畸托槽的间距和拥挤度有关，随着拥挤度的减小，正畸疼痛程度逐渐降低。对正畸治疗的态度和在正畸治疗期间预期或经历的疼痛与不适不受性别的影响。
该研究发现正畸治疗中患者的人格特质(神经质、开放性、亲和性、责任心)影响患者对正畸疼痛与不适的预期，患者在正畸治疗期间所经历的疼痛与不适与正畸治疗前的预期疼痛与不适相似。一项随机对照研究表明，在安装固定矫治器后，口头和书面沟通信息相结合，能够减少患者在早期阶段的正畸疼痛与不适。
反过来，正畸疼痛和不适也会影响患者的社会心理和行为，患者的临床和人口统计学特征是造成这些方面影响的主要原因；然而，疼痛强度作为唯一的测量手段可能不足以充分理解疼痛感知。有趣的是，在固定矫治初期固定矫治器放置后使用无糖口香糖可缓解疼痛，从而减少止痛药的使用水平。
止痛药和低强度激光可缓解正畸疼痛，目前正畸疼痛控制的主要方法是药物和低强度激光治疗（LLLT），另一个系统综述也证实，不论是甾体类或是非甾体类抗炎药均能够有效地减少正畸疼痛。然而，对于最有效的剂量和使用的方案还没有达成共识。关于LLLT，尽管大多数研究报告其在减轻疼痛方面有良好的结果，但仍需要建立一个理想的临床方案。
02了解自锁矫治器和无托槽隐形矫治器在正畸的应用，科学选择矫治器
1、自锁矫治器和无托槽隐形矫治器在正畸的应用
正畸的目标是美学、功能稳定和结构和谐，自19世纪末，固定唇侧矫治器就在美国广泛应用于正畸患者，同一时间，隐形矫治器也在欧洲风靡。而舌侧固定矫治器的临床应用则开始于20世纪末，唇、舌侧固定矫治器虽然在治疗效果上无明显统计学差异，但是两者在上前牙的转矩控制上却有着增大或减小的趋势。
同时，由于舌侧固定矫治器个性化定制、操作难度高、价格高昂等特点，国内正畸患者在正畸治疗中的选择主要介于固定自锁矫治器（以下简称“自锁矫治器”）和无托槽隐形矫治器之间。
自锁矫治器与隐形矫治器由于材料性能、结构特性、力学性能等差异，隐形矫治器在牙齿分步移动和缩短治疗时间方面具有优势，而自锁矫治器则在创造紧密咬合接触、控制牙齿转矩、增加横向宽度方面效率更高。
正畸患者在正畸治疗过程中通常难以抉择。在正畸治疗的不良反应中，正畸疼痛与不适的发生率最高，可达90%。正畸疼痛及不适的产生会导致患者依从性差、饮食困难、睡眠不佳，严重时患者对正畸疼痛产生灾难性认知，甚至导致患者终止正畸治疗。
因此，研究不同矫治器患者疼痛规律和治疗中的不适、揭示不同矫治器患者疼痛及不适的差异不仅有助于正确有效干预患者正畸疼痛，而且可以帮助患者对正畸疼痛不适建立正确认知并更好地选择正畸矫治器。
2、自锁矫治器和无托槽隐形矫治器的佩戴感觉
无托槽隐形矫治器疼痛程度均弱于固定自锁矫治器患者，这可能归因于隐形矫治器独特的材料性能和生物力学特征。研究表明，隐形矫治器比固定矫治器能提供更精确、更合适的力，因此，固定正畸患者可能导致较高的疼痛程度。
对于无托槽隐形矫治器，传统隐形矫治器材料EX30施加的力是间歇性的，初戴时瞬时应力较大，在口腔环境中随时间变化应力衰减较快；而新型隐形矫治器材料LD30在口腔环境中更稳定，在变形后恢复到更接近原始形状，具有更低的初始矫治力，并且在2周的模拟口腔环境中，力和刚度的传递更稳定持续。
因此，隐形矫治患者在2h疼痛人数较固定矫治患者多，且总体疼痛程度维持在较低水平。自锁矫治器组与隐形矫治器组在1d、3d、7d软组织不适情况表明，两种矫治器引起患者软组织不适的比率均较低。对于唇部不适而言，自锁矫治器患者唇部不适3d内呈现增长趋势，第7d后逐渐减退，而隐形矫治器引起唇部不适的概率较小，而且与时间无明显相关性。
相比之下，隐形矫治器的边缘位于牙龈边缘，其体积小得多，这导致较少的黏膜刺激和对应的疼痛。同时，固定自锁矫治器中托槽、弓丝占据唇侧空间，托槽的边缘在唇黏膜经常移动的区域，刺激性因素的存在导致不适甚至溃疡。
结语：固定自锁矫治器和隐形矫治器作为正畸治疗中的主流矫治器，虽然在正畸疼痛不适方面有差异，正畸疼痛程度低是隐形矫治器优势之一，但两种矫治器的选择需根据患者对疼痛的认知、个人实际状况进行评判。关于固定自锁矫治器与隐形矫治器患者在远期疼痛不适及生活质量差异，有待于进一步研究。
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