TUhjnbcbe - 2024/10/18 16:36:00
团战复杂双颈动脉极重度狭窄颈动脉是负责向大脑供血的血管生命线，然而当两侧颈动脉均发生严重闭塞，手术该如何进行？近期清华大学医院急诊接诊了一名74岁多发脑梗死患者，详细检查后发现双侧颈动脉均有严重钙化的斑块，导致99%血管管腔闭塞，双侧大脑供血不足，尤其是右侧更严重，右侧颈动脉血管壁的斑块长约8厘米左右，且斑块不稳定，斑块内有出血现象，随时脱落都可能导致再次脑梗。然而，风险还不仅如此……术前脑血管造影：右侧颈动脉长节段99%狭窄近闭塞（左），左侧颈内动脉起始部99%狭窄近闭塞（右）患者还存在心脏冠脉中度狭窄，髂内动脉、肾动脉重度狭窄等全身多处血管疾病。针对患者的复杂病情，神经中心迅速联动，由神经内科先行接诊，调整患者身体状况，讨论后由神经外科和神经介入共同开展手术。大多数颈动脉狭窄病例既可选择颈动脉内膜剥脱术（CEA），也可采用颈动脉支架手术（CAS）。经神经外科副主任郭毅评估，该患者颈动脉壁钙化严重，只能行颈动脉内膜剥脱术。“术中需彻底阻断颈动脉血流，才可切开血管清除斑块，由于双侧颈动脉均严重狭窄近乎闭塞，术中阻断右侧颈动脉期间，脑血流代偿不足，极易发生大脑严重缺血。术后一旦颈动脉狭窄解除，长期缺血的大脑半球脑血流急剧增多，又容易过度灌注导致脑水肿甚至脑出血。这正是手术风险所在！”郭毅说。为此，神经内科主治医师张小峰组织神经内外科、血管外科等反复讨论，最终制定了分期手术的诊疗方案——先抓“主要矛盾”，由神经外科和神经介入行右侧显微颈动脉内膜剥脱复合手术，顺利恢复后，再由神经介入及血管外科解决左侧颈动脉和髂内动脉重度狭窄等问题。为降低手术风险，必须明确脑血流和脑功能在颈动脉阻断和开放时的变化，这需要术中多模式监护！郭毅（左三）显微镜下为病人手术张小峰（左图）为病人术中复合介入造影，术中造影显示剥脱远端无狭窄，脑血流明显改善（右图）向患者及家属充分交代病情、风险后，手术方案获得了充分的认可。术中，由神经技师吴喆应用经颅多普勒超声（TCD）监测脑内血流；神外电生理护士王国琴应用术中电生理设备监测脑电图（EEG）与体感诱发电位（SSEP）；麻醉科对脑氧饱和度进行监测，形成了三方监测后，由郭毅主刀，神经外科主治医师李伟、医师任远配合，首先在显微镜下显露颈动脉，由于该患者斑块范围超长，下方接近锁骨，上方至C2椎体水平，因此在显微镜下需暴露接近颈部动脉全长，尤其上方由于二腹肌和舌下神经遮挡，需在显微镜下才可清晰显露颈内动脉，首先行血流阻断，在TCD、电生理和脑氧饱和度均无明显改变后，在显微镜下小心切开动脉，清晰地分辨出动脉壁各层与斑块，将严重钙化的颈动脉斑块完整剥除，后运用显微缝合技术小针距细致缝合动脉，既降低术后血栓、远期再狭窄的可能，又可减少血管补片使用，缩短手术时间，减少感染风险。多模式术中监护：电生理及TCD监护（左）与脑氧饱和度监护（右）切除的长达8cm的严重钙化的颈动脉斑块开放阻断时，请麻醉科降低血压，避免血流过度灌注，在各种监测均显示正常后，张小峰与神经内科医师沈懿行术中复合脑血管造影，“我们确认剥脱术后远端无狭窄，脑血流明显改善，不再需要支架辅助了。”张小峰说，手术顺利结束。手术前后CTA重建图像对比：绿色标记为颈动脉长节段重度钙化斑块，远端近两支颈外动脉分支显影，颈内动脉未显影（左图）与可见颈总动脉、颈动脉分叉及颈内动脉通畅良好（右图）术前、术后CTA重建图像对比，可见术后右侧颈动脉严重狭窄完全解除，脑血流明显改善术后复查，患者右侧颈动脉通畅，“感觉脑袋变得通透了，头部昏沉感消失，右耳朵也比以前听得真了，感谢医护团队！”他高兴地说道。目前，患者已经出院，调理好身体后等待二次手术解决其他血管狭窄问题。“以疾病为中心，针对复杂高危病例，多学科共同治疗，采用全部术中监测手段进行多模式监护，开放手术联合神经介入复合手术实时评估治疗效果，增加手术安全，是今后复杂脑血管疾病手术的发展方向，也正是神经中心协作诊疗的意义所在。”郭毅说。（文章/神经外科焦建峰张培海