北京专门治疗白癜风的医院 http://www.txbyjgh.com/m/·经皮去肾神经术（RDN），作为近几年来高血压领域的热点，是一种通过血管介入“去除”（消融）肾交感神经，调节肾和中枢神经之间过度激活的交感神经信号，从而降低肾和全身交感神经活性达到控制高血压目的的微创治疗方法。高血压是最常见的慢性疾病之一，目前中国有近3亿人罹患高血压。由于大多数患者往往没有任何不适，所以高血压又被称为“无声的杀手”。随着血管壁长期承受高出正常水平的压力，日积月累会导致血管壁破坏，心、脑、肾等重要脏器受到损害。通常情况下，改善生活方式、坚持服用药物能够使80%以上的高血压得到有效控制。然而临床上有10％～20％的患者常规治疗无法控制血压，属于难治性高血压（resistanthypertension，RH）。每年的5月17日是“世界高血压日”，今天给大家介绍一项针对难治性高血压的新技术——经皮去肾神经术（renaldenervation，RDN）。什么是难治性高血压？所谓难治性高血压，顾名思义就是通过常规的药物治疗仍然无法有效控制血压。医学上定义为在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。研究发现，难治性高血压患者心脑血管事件相对风险较正常人群几乎升高2倍，且预后较差。有研究显示，交感神经活性增强及持续存在是难治性高血压重要的发病机制之一。由于肾脏和中枢神经系统之间存在串联，肾脏交感神经科激活中枢交感神经，进而可引起血管收缩、心率增快和心肌收缩力增强。由于交感神经在难治性高血压发病机制中的重要作用，早在20世纪40年代就有专家尝试通过切除胸椎及大部分腰椎交感神经节的方法治疗高血压。这为此后的针对肾交感神经的方法治疗难治性高血压提供了基础。脑-肾交感神经通路。图片来源：StabileE,al.MinervaCardiolAngiol.Mar27.难治性高血压的新兴治疗手段——经皮去肾神经术（RDN）RDN，作为近几年来高血压领域的热点，是一种通过血管介入“去除”（消融）肾交感神经，调节肾和中枢神经之间过度激活的交感神经信号，从而降低肾和全身交感神经活性达到控制高血压目的的微创治疗方法。RDN经过多年的探索，已经开发出多种消融方式。目前，根据消融能量源的不同主要分为射频消融、超声消融、化学（无水酒精）消融以及冷冻消融等，其中，射频消融是RDN疗法中应用最多的方式。如今，在越来越多的临床研究证实下，RDN已经被多个国家和地区推荐作为除药物以外，治疗难治性高血压或血压控制不良等疾病的一种新方法。中国有3项RDN临床研究结果在欧洲心血管介入医学大会（EuroPCR）和中国介入心脏病学大会（CIT）相继公布，它们分别是SMART研究、Netrod?-HTN研究和Iberis-HTN研究，为RDN证据链提供了中国数据。其中，SMART研究是中国第一个前瞻性、多中心、随机、盲法、假手术对照的RDN研究，也是世界上首个在RDN治疗高血压领域中运用肾神经标测与选择性靶向消融肾交感神经技术的研究。研究应用了中国自主研发的消融系统，历经7年，凝聚了中国智慧，具有里程碑意义。该研究共入选15个中心的例服用2个以上降压药物的高血压患者（28天标准药物治疗后，诊室收缩压≥mmHg且≤mmHg），以1:1随机分别接受RDN和假手术治疗。试验采用双临床终点设计，主要终点包括术后6个月诊室收缩压达标率（＜mmHg）和服用抗高血压药物的变化（药物负荷指数）。研究结果显示：6个月时，RDN组相较假手术组在针对诊室收缩压＜mmHg患者的控制率上更具优势（95.41%vs.92.73%，P＝0.）；而药物负荷指数，RDN组较对照组更低（4.37vs.7.61，P＝0.），比对照组降低了3.25的指数，优于假手术组，表明RDN组患者控制诊室收缩压＜mmHg所需要的药物显著减少。SMART研究主要终点。图片来源：WangJ.Pivotaltrialoftargetrenaldenervationtotreathypertension：SMARTstudy.Presentedat：EuroPCR.May17，.Paris，France.术后6个月，诊室收缩压下降了25.2mmHg，诊室舒张压下降了13mmHg，24小时动态收缩压下降了10.8mmHg，24小时动态舒张压下降了6.3mmHg。SMART研究，术后6个月血压变化。图片来源：WangJ.Pivotaltrialoftargetrenaldenervationtotreathypertension：SMARTstudy.Presentedat：EuroPCR.May17，.Paris，France.我们一直关心的问题是：微创手术后，降压疗效能否持久？目前已有SYMPLICITYHTN-3，SPYRALHTN-ONMED，GSR等多项全球注册研究证实RDN可持续降低收缩压长达3年。甚至3年的随访结果显示，RDN的降压效果随时间推移持续存在且有增强趋势。SPYRALHTN-ONMED试验中24小时血压从基线到36个月的平均变化。图片来源：MahfoudF,etal.Lancet.Apr9;():1-.注：SBP，收缩压。RDN随机对照试验及临床注册研究3年随访24h动态SBP变化。图片来源：李月平,卢成志,蒋雄京,等.中国介入心脏病学杂志,,31(12):-.介入手术在肾动脉中操作，会不会引起肾动脉狭窄，甚至肾功能受损等并发症？在安全性方面，GSR研究10的结果显示，心血管死亡率为2.0%，新发终末期肾病发生率为1.6%，新发肾动脉狭窄发生率为0.2%，且没有观察到超过预期的估计肾小球滤过率（eGFR）下降。GSR研究3年随访采用Kaplan–Meier分析获得的安全性结果。图片来源：MahfoudF，B?hmM，SchmiederR，etal.EurHeartJ，，40（42）：-.而一项来医院的RDN患者术后10年随访结果，该研究纳入了年至年间接受RDN的60名难治性高血压患者，结果显示，行RDN后1年和10年时肌酐水平无显著变化。RDN后1年时eGFR无显著下降；RDN后10年时eGFR观察到显著下降，估计与年龄增长相关。在长期随访中未观察到与RDN手术相关的主要不良事件。10年期间全因死亡率和心血管死亡率分别为10%和8.34%。行RDN1年和10年相较基线的肾功能变化。与基线相比，*P＜0.05。图片来源：WangL,LiC,LiZ,LiQ,LiuC,SunX,HeQ,XiaDS,XiaD,LuC.JHypertens.May1;42(5):-.因此，年2月，欧洲心血管介入治疗协会（EAPCI）发表了《ESC/EAPCI临床共识声明：RDN治疗成人高血压》，指出RDN可以用于难治性高血压、未被控制的高血压，以及患者强烈意愿而不愿意服用降压药物的高血压。而在年欧洲高血压学会（ESH）学术年会上更新了《ESH指南：高血压的管理》，其中特别需要