全喉切除术后嗓音功能康复研究
摘要全喉切除术后，恢复患者的发音功能一直是医学领域的难题。经过多年的研究与实践，我们的团队在发音功能重建方面取得了一些突破。本文将详细介绍我们采用颈前带状肌、舌骨下肌皮瓣以及颈前皮瓣进行术后发音重建的方法和实际效果，同时，也会对其他发音重建方法进行综合比较，旨在为临床医生提供有益的参考，助力他们更好地应对这一挑战。
关键词喉癌晚期；下咽癌晚期；全喉切除术；发音功能重建
引言全喉切除术是晚期喉癌和下咽癌的标准治疗手段，然而，这一手术会导致患者永久性丧失言语功能，给患者带来沉重的心理负担，影响其社交和生活质量。因此，全喉切除术后言语功能的康复显得尤为重要。尽管目前有多种发音重建方法，但仍然面临着诸多挑战，如手术复杂性、功能恢复程度以及患者接受度等问题。
早在50多年前，医学界就开始探索无喉患者的发音功能恢复。年，Czermak等医师尝试将气流从气管造口引向舌根，从而帮助一位先天性喉狭窄的女孩恢复言语功能。随后，在年，全球首例全喉切除术后发音功能重建成功实现，通过安装一个芦苇状的发音装置，患者能够发出可懂的声音。此后，不断有新的发音重建方法和装置涌现，如电子发声设备、食管发音技术以及外科方法制作的发音管等。
目前，全喉切除术后言语功能康复的方法可分为非手术和手术两大类。尽管临床上有多种方法可供选择，但尚无一种能够同时完美恢复患者的言语、呼吸和吞咽功能。每种方法都有其独特的优缺点，需要医生根据患者的具体情况进行个体化选择。年，Seeman发现全喉切除后的患者可以利用食管进行发音。当他们咽下空气后，胸内压力会推动空气向上，经过食管上端和咽部黏膜的振动，再通过构语器官，便能形成语言。这种食管发音的方法无需二次手术或外部装置，经济实惠，且音色接近正常人声。因此，国内有医生推荐它作为全喉切除术后患者嗓音康复的首选。
全喉切除术后至2个月，患者便可开始尝试食管发音训练。然而，研究显示其发音成功率与年龄有关：38至58岁组患者的成功率高达5％，而70至79岁组患者的成功率则较低，仅为3％。尽管单音发音的成功率较高，但连续、流利的发音仍面临挑战。此外，食管发音的音量较低，气息短促，连贯性有待加强。由于需要吸入大量空气进入消化道，部分患者还可能出现腹胀、嗳气和烧心等不适。因此，食管发音更适合那些不希望进一步通过手术恢复言语功能的患者。
另一方面，机械人工喉也是一种可行的选择。它通过将橡胶膜一端连接至气管造口，另一端引入咽部，形成发音通道。当气流冲击咽部黏膜时，会引起振动并产生声音。但机械人工喉需要定期清洗和消毒，使用时需手持，可能影响其他活动。此外，它属于外露性装置，可能会影响患者的社交活动。尽管如此，由于其操作简便、成本低廉以及音色尚可，机械人工喉在临床上仍有一定的应用价值。自年Wright研制出第一台电子喉Sonovox后，电子喉技术便不断发展。尽管后来出现了多种电子喉装置，但它们的发音原理基本相同，即通过外部振动装置引起口腔或咽喉黏膜的振动来实现发音功能。在选择发音最佳点时，颈部技术显得尤为关键。通常，电子喉被放置在下颌角与颏中线中点与胸锁乳突肌上段前缘向下引线的交叉点，这样能够获得较好的发音效果。然而，电子人工喉产生的机械音往往不够悦耳，且价格较高，需要手持使用，这些都限制了其广泛应用。
对于食管发音训练失败的患者，手术重建发音功能成为了一种选择。手术方法多种多样，包括气管-食管瘘发音重建、气管-咽吻合发声重建以及重建气管-下咽发声通道等。其中，气管-食管瘘发音是一种重要的技术，它通过在气管与食管之间建立气流分流通道，使患者能够发出声音。这种技术为无喉患者提供了新的发声途径，奠定了外科技术基础。尽管手术重建发音功能方法多样，但每种方法都有其适应症和挑战，需要在专业医生的指导下进行选择和决策。有假体TEP的原理在于，通过在气管后壁穿刺并与食管贯通，从而建立起气管-食管瘘。随后，在瘘管处植入一个带有单向阀门的空心管状硅胶发音管。发音时，空气从肺部经过该管道进入食管，再向上通过咽部，振动黏膜并进入口腔，进而在口腔的构音协调作用下形成语言。而进食时，该阀门则可防止误吸。这一技术最初由美国Singer和Blom于年发明，因此又被称为Singer-Blom发音管。最初采用的是非留置型假体，虽然使用方便，但需要患者或其家属经过训练。后来，留置型假体问世，由医师进行安放，成为标准方法。近年来，临床上已有多种发音假体可供选择，如荷兰的Provox和Groningen发音钮等。年还推出了常植式发音钮，最长可持续3年。之后，更进一步设计出了可调节的气管造口瓣膜口，使得患者能够连续发音而无需用手堵住造口。
有假体TEP技术因其简单易懂、发音效果良好、外观影响小且无需手持等优点而备受推崇。它不仅可以与全喉切除术同期进行，还可以分期安装。经过多年的临床实践和验证，该技术在欧美国家已成为全喉切除术后患者发音功能重建的首选方法。短期成功率高达64%~67%，长期成功率更是达到77%~5%。然而，尽管如此，该技术也存在一定的并发症风险，如肉芽组织增生、瘘口感染、肺炎等。同时，人工发音钮需要定期更换，价格相对较高。
接下来，我们将探讨无假体TEP的相关内容。与有假体TEP技术不同，无假体TEP技术利用气管-食管瘘直接进行发音，这种方式更接近正常生理，发音质量优于食管发音。然而，在初期，由于技术不成熟、操作复杂且并发症较多，该方法并未得到广泛应用。后来，经过众多医师的改进，无假体TEP技术取得了显著成效。
其中，Amatsu法是一种代表性术式，由日本医师Amatsu于年设计。该方法涉及在全喉切除后的气管断端膜部制作一个基底在下、尺寸为2厘米宽、3或4厘米长的气管瓣。接着，在气管瓣上缘下方2至3厘米处垂直切开一个8毫米的裂孔，并与食管黏膜进行对位缝合，从而形成一个发音通道。最后，在该通道中置入支撑管，以预防发音通道的狭窄闭锁。
此外，气管-食管壁组织瓣法也是一种重要的术式，由李树玲于年首次报道。该方法涉及在气管后壁断缘下方约7毫米处切出一个基底在上、边长5厘米的等边三角形，并与食管前壁分离。随后，在相应的食管位置制作一个“T”形切口，将切离的气管壁组织瓣插入食管腔内。最后，自取组织瓣的气管壁缺损下角向上缝合约2/3，以缩小气管食管分流口。3）下咽-气管瘘发音。这一技术最早由Staffieri等人在年的意大利耳鼻喉科学会上提出。在全喉切除术后，医生会在喉咽前壁正对气管残端后缘上方处作一个厘米的垂直切口，穿透肌层，随后从切口中拉出下咽黏膜并切成两个5毫米长的黏膜瓣。接着，将这两个黏膜瓣分别缝接到切口两侧的肌层上，同时将造瘘处的下咽前壁与切口两侧肌层及气管残端相连接。气管残端则被切成45°的斜面，以确保新声门位于气管残端的顶部。
然而，Tanabe等人后来对这一技术进行了改进。他们切除了气管上残端的前后壁，并形成了一个“V”形切口。然后，通过将气管内黏膜与食管前壁的切口相吻合，旨在减少术后狭窄的可能性并避免误吸。但遗憾的是，这种方法术后存在严重的误吸和新声门狭窄的问题，导致许多重建手术最终失败。
2气管-咽吻合术（又称气管代喉）传统气管-咽吻合术
这一技术最初由意大利喉科专家Arslan在年进行报道。手术过程中，医生会在第五气管环处进行低位气管切开，随后在第一环处切断气管，并自下而上切除喉体。接着，将颈段气管与食管前壁分离至第五气管环平面，并将咽口下缘与气管后壁切缘进行间断缝合。最后，将气管第一环的前壁与会厌的下断缘相吻合。这种技术特别适用于那些接受保留会厌、舌骨的全喉切除术后的患者。然而，其主要的缺点是吻合口狭窄，导致气管套管拔管率较低，同时难以解决呛咳的问题。
2改良气管代喉术本团队首次提出了一种带状肌重建“新声门”的方法。在术前，我们精心设计了带状肌的预留范围。手术过程中，我们进行了低位气管切开，并切除了舌骨。接着，在环状软骨下缘或上缘处断喉，并完成了喉体切除术，部分患者保留了会厌。我们将靠近舌骨的双侧胸骨舌骨肌固定在上气管口后壁的中部，同时将肌的外侧边缘与气管造口上端的相应切缘进行缝合，再缝合两侧胸骨舌骨肌的内缘。这样，一个三角形的“新声门”便形成了，其顶角朝后。新声门的大小可以通过调整缝合来控制，例如缩短双侧胸骨舌骨肌向前的距离，从而使新声门变窄，预防误吸。术后，我们放置了Folys导尿管以防止新声门粘连。在术后2周拔除导尿管后，患者便开始尝试用手指封闭气管造口来进行说话。
在饮食方面，术后2周首先给予软饮食，然后逐渐过渡到半流体或流体饮食。经过这种方法治疗的患者的发音成功率高达3%，其中无吞咽功能障碍的发音成功率为3%。虽然这种方法在提高发音质量方面取得了显著效果，并有效降低了传统改良气管代喉术的呛咳发生率，但仍存在一些挑战，如发音口大小的精确控制、带状肌部分坏死可能导致的新声门过大问题，以及呛咳无法代偿时需要再次手术封闭发音口的需要。A.将环状软骨后黏膜上缘与气管造口后上缘进行缝合（箭头所示）。B和C.将双侧颈前带状肌，包括双侧胸骨舌骨肌（黑色箭头），缝合于气管造口外侧缘，从而形成一个三角形的“新声门”。新声门的顶角朝后，这样设计有助于发音（B为示意图，C为实体图）。D和E.通过调整缝合方式，可以改变新声门的大小，使其变窄，从而有效预防误吸（黑色箭头所示）（D为示意图，E为实体图）。F.术后复查新声门的情况（黑色箭头所示）。
3重建下咽-气管发音管Pearson手术
在年，Pearson等[7]提出了一种创新的近全喉切除术，旨在保留发音功能。他们认为，只要喉黏膜未被肿瘤侵犯，就可以保留下来，并且不会影响患者的预后。该手术的关键步骤是在全喉切除的过程中，保留部分健侧黏膜下的环状软骨板和软骨弓，从而形成一条与气管相连的黏膜组织瓣。这条黏膜组织瓣与剩余的喉黏膜共同构成一个直径约4~5cm的发音管。通过这种方式，部分喉黏膜及其血管和神经得以保留，降低了感染和坏死的风险。同时，发音管上端的开口处受到杓状软骨的保护和神经支配，有助于减少呛咳的发生。尽管该手术的成功率较高，但必须具备可保留的喉黏膜作为前提条件。对于那些肿瘤已侵犯杓间、环后黏膜或双侧杓状软骨的患者，此方法并不适用。因此，一般只有晚期喉癌患者才适合接受Pearson手术。
2游离空肠重建发音管
年，有文献首次报道了使用游离空肠移植物来恢复喉切除术患者的发音功能。此后，多位学者对该技术进行了改进，例如在虹吸管状的空肠段增加瓣膜结构，以构建咽气管分流管用于发声。尽管这些方案在生理上显得合理，且产生的声音质量令人满意，但长期发音重建效果尚未确定。年，日本医师在此基础上提出了一种新的游离空肠发音重建技术。该技术旨在气管残端和新下咽部之间建立连接，以分流气流进行发声。它涉及获取一段由单一血管滋养且形状类似“象鼻”的侧黏膜管，其较大口径端连接至气管残端，而较小端则与新食管连接。手术后，患者通过训练将气流分流至新咽食管，从而获得满意的发音效果。
此外，有研究者尝试利用游离回肠结肠移植物来修复吞咽通道，并通过末端回肠与气管残端吻合形成管道发音。然而，该方法存在肠管分泌物可能流入气道导致吸入性肺炎的风险，同时游离管道的坏死和大小调节问题也可能影响发音重建的成功。另外，获取肠管需要剖腹手术，相较于其他方法，其并发症风险显著增加。
另外，有医师采用前臂桡侧游离皮瓣（RFFF）进行下咽癌切除术后的发音重建。RFFF的形状和大小是根据咽缺损情况设计的，并与整形外科医师合作获取和卷成连接管。该连接管被吻合至口咽底部和食道近端，然后缝合至永久气管造口的侧孔上。虽然该方法取得了令人鼓舞的发音效果，但长期来看，发音管狭窄、纤维化或坏死、肿胀以及组织弹性降低等问题可能会影响远期效果。
另一种方法是颈部肌皮瓣重建发音管。年，国内学者孙兴和等提出了一种创新的全喉切除术后发音功能重建方法。他们利用颈部肌皮瓣将咽与气管相连结，同时巧妙地利用该肌皮瓣充当会厌的角色。手术过程中，医生在气管造口的一侧边缘做了一个弧形皮肤切口，并在另一侧做了一个角形皮肤切口，其角位于颈外侧且与颈正中切口相交。通过向内翻转肌皮瓣，他们将皮瓣的下边皮缘与气管造口的边缘以及对侧进行缝合。同时，将肌皮瓣的尖端巧妙地塞入“新喉腔”（即原气管造口），从而起到了新会厌的作用。此外，他们还将下咽前壁上的切缘与已翻转的肌皮瓣的肌面进行缝合，以此关闭喉腔。这种方法在一定程度上恢复了无喉者的喉功能，尽管仍存在不能拔管和误吸的风险。
此外，我们的研究团队还首次报道了采用带状肌皮瓣来重建咽气管发音管的方法。在手术前，我们会在颈前预置一个约3厘米乘以5厘米的皮瓣。完成全喉切除和（或）颈淋巴结清扫术后，我们将皮瓣的下缘与气管造口术开口的上缘进行缝合。随后，通过将带状肌皮瓣的外侧和内侧边缘相吻合并缝合成发音管，我们将发音管的另一端与下咽部的前侧壁相缝合，以此建立与咽腔的连通。在手术区域闭合之前，我们会置入一根导尿管以预防粘连。
术后早期，患者通过鼻胃管接受半流质或流质饮食。当患者无误呛或咽瘘时，我们会拔除导管并指导患者进行发音训练。同时，我们用手指帮助患者关闭气管造口以促进发音管的适应。
经过一年的术后随访，我们发现患者能够更加清晰、有力、连贯地表达话语。喉镜检查显示下咽部有明显的发音口，颈部CT扫描也清晰可见发音管管道。此外，我们还发现带状肌皮瓣发音皮管的长度适中，固体食物不易引起呛咳；而当饮水时出现轻微呛咳时，可以通过颈部加压来有效阻止。若呛咳明显，则可通过切开并重新缝合发音管来缩小其尺寸，从而有效控制呛咳现象。图2展示了带状肌皮瓣在重建咽气管发音管及发音管咽口的过程。首先，医生会设计出垂直切口及适宜大小的皮瓣（图A）。随后，进行低位气管切开术，以创建造瘘口（图B）。在手术过程中，皮瓣的下端会与气管断口进行精细缝合，同时，皮瓣的内侧缘和外侧缘也会相互吻合，从而构建出发音管的下端形态（图C）。最后，将发音管咽口与下咽黏膜细致缝合，并置入导尿管以预防术后粘连（图D）。通过这一系列精细的操作，患者将能够重建有效的发音功能。图3展示了带状肌皮瓣在重建气管发音及发音管咽口的过程。其中，红色箭头所指为重建的发音管，而黑色箭头则标示出发音管咽口的位置。结语：在全喉切除术后，各种发音重建方法均存在其独特的利弊。例如，食管音训练后的连续发音成功率较低，机械人工喉使用不便，电子人工喉发音单调，发音钮因易滋生细菌或真菌而存在其他并发症，且使用寿命和范围有限。同时，无假体气管-食管发音存在发音管狭窄坏死的风险，而气管代喉和下咽-气管瘘发音则面临误吸、狭窄和坏死的威胁。
另一方面，游离肠管、皮瓣发音重建法虽然较为复杂且技术难度大，但若成功，其发音效果较为理想。然而，即便如此，狭窄、坏死、误吸等问题仍然可能无法完全避免。相比之下，颈部带状肌皮瓣取材方便、操作简单，且发音成功率较高。尽管如此，其血供的不稳定性可能导致皮瓣坏死现象的出现，同时，对于晚期有喉外侵犯的喉癌患者则无法使用此方法。
此外，呛咳问题是发音管重建发音功能的关键难题之一。临床医师需要进一步探索和研究有效的解决方法，以提升患者的发音质量和舒适度。专家团队介绍
在探索发音重建的道路上，专家团队发挥着至关重要的作用。他们不仅具备深厚的医学背景和丰富的临床经验，还是推动发音重建技术不断进步的关键力量。通过他们的努力，许多患者得以成功重建发音功能，重获生活的自信与乐趣。吴海涛，一位杰出的耳鼻喉科专家，现任复旦大医院耳鼻喉科副主任及喉癌前病变诊治中心主任。他在学术领域担任要职，包括中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组副组长、中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会咽喉学组副组长等。吴教授专注于嗓音、无喉发声重建、咽喉及头颈肿瘤的诊治与研究，并主持及完成了多项国家级和上海市级研究课题。他的研究成果已在CellRsearch、Immunity等知名SCI期刊上发表，为嗓音科学和头颈肿瘤领域做出了重要贡献。