英国医学杂志中文版作者：HurwitzBrian,霍永丰
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诱发深部肌腱医院评估的重要组成部分（据估计，在全科门诊中有9%的问题归因于神经问题；医院，10%~20%的住院患者有原发性神经疾病）。肌腱反射检查有助于许多神经肌肉疾病的准确床边诊断，提供其他任何方法无法获得的定位诊断信息（包括临床神经生理学和神经放射学检查）。它可以帮助决定是否需要将患者转诊至神经内科、神经外科或骨科。本文简要介绍反射检查的临床和病理基础，并就何时及如何诱发深部肌腱反射给出实用提示。何为深部肌腱反射？
当肌腱被轻快地敲击时，肌肉发生收缩，这是由被牵拉肌肉肌梭的主要感觉末梢发出的传入冲动的同步结果。这涉及脊髓或脑干中支配肌肉的2个神经元反射（图1）。与此同时，受皮质脊髓下行纤维调节的神经元受到刺激，从而激活关节周围的对立肌肉群，抑制由此产生的抽搐。何时进行检查？
四肢出现运动或感觉神经症状的患者应进行肌腱反射检查，以帮助区分下运动神经元损伤（由于连接脊髓前角细胞和肌肉的最后共同通路的损伤，包括神经根、神经丛、周围神经和神经肌肉接点）和上运动神经元损伤（由于来自前角细胞上游的损伤，包括皮质脊髓束、脑干和运动皮层）。这种区分是确定神经损伤部位的第一个阶段。在某些情况下，所有的神经症状都发生在颈部以上（如运动神经元疾病引起的延髓症状），这时反射检查也很重要。框图1列举了一些临床情况，在进行诊断时，检查深部肌腱反射是有鉴别性的。框图1：全科实践中下列情况需行肌腱反射检查且具有鉴别意义丨在直腿抬高时沿腿向下放射的持续疼痛，提示腰椎间盘突出——如果膝跳反射缺失，可以诊断为L3/L4神经根卡压；如果伴有疼痛的一侧踝反射缺失，可能有S1神经根病变。丨呈袜状分布的足和踝部麻木，膝跳和踝关节反射缺失（即使针刺检查正常），表明需要通过神经传导试验排除周围神经病变。丨一侧肩部疼痛伴手臂无力和肱三头肌反射消失提示颈椎间盘脱出，在老年人则提示颈椎神经根病变。进一步检查可以发现C7/C8支配的肌肉无力。如果手臂上的其他反射活跃，则提示相关的颈髓受压。丨腰部、腿部、臀部疼痛或"沉重感"和（或）行走后虚弱（脊柱跛行），且踝关节反射缺失、鞍麻症状和出现泌尿或肠道紊乱的新症状，提示马尾损伤，此时需要紧急转诊至神经内科或神经外科。丨腿无力加重亚急性起病，肢体反射消失，但无感觉丧失，可能是急性炎性脱髓鞘多神经根神经病（吉兰-巴利综合征）所致，需要紧急转诊至神经内科。丨下肢无力伴括约肌紊乱和感觉丧失伴腹部感觉水平下降，反射活跃，巴宾斯基征阳性，腹部皮肤反射消失，提示脊髓受压，需紧急转诊至神经外科。检查哪种反射？
最常被测试的深部肌腱反射（有时也称为牵张反射）是:丨上肢：
肱二头肌（C5/6肌节）——用食指和中指找到二头肌肌腱。向下推肌腱，将其向患者手腕的方向轻拉一下，然后用髌骨锤猛击肌腱，观察其收缩情况（图2）。肱桡肌（旋后肌）（C6肌节）——用锤子敲击桡骨茎突的近端，观察前臂的屈曲和旋后动作。三头肌（C7/8肌节）——患者仰卧，将手臂放下，穿过躯干朝向对侧臀部。将前臂轻轻置于腹部，患者肘部弯曲约40°，在靠近肘部的位置敲击肌腱。丨下肢：
膝（L3/L4肌节）——弯曲膝关节和髋关节。在膝下位置抓住腿，然后击打髌韧带，观察股四头肌的收缩情况。踝关节反射（S1/S2肌节）——踝关节反射是最难引出的反射，在锤击前触诊跟腱以确保锤击的位置是正确的，这样有助于引出正确的反射（图3）。足底敲击（髌骨锤重击脚掌）是引起反射的另一种技术（图3b）。一项研究发现，足底敲击的观察者间和观察者内变异均小于跟腱敲击。另一项研究中，医科学生发现足底敲击更简单，也更可靠5。本文建议从业人员使用自己最熟悉的技术。踝关节反射缺失有时表现的没那么明显。如果结果不确定，测试这种反射的更有效的方法是让患者跪在椅子上，暴露跟腱（图3b）（这种方法常被内分泌大夫在诊断黏液水肿时用来引出踝关节反射的缓慢松弛）。足底反射常与深部肌腱反射一起讨论，但它是一种通过抓挠脚底引起的皮肤反射。如果大脚趾持续向上（背屈，巴宾斯基征），则存在上运动神经元损伤（由于怕痒或过敏而引起的屈肌收缩可能是混杂因素）。有证据表明，神经科医师对足底反射的解读受到他们根据病史进行的假设的影响。更详细的反射检查？
神经学家有时进行更详细的反射测试，但这超出了大多数非专业临床医生的范围（框图2）。框图2：更多专业的反射检查丨四联症患者在轻敲斜方肌、胸大肌和手指屈肌时反应迅速，提示高位颈髓损伤。丨反射放射（当引出肱桡肌反射时手指弯曲）也是上运动神经元损伤的一种表现。丨霍夫曼反射的测试包括松松地握住中指，然后向下拨动指甲。同一只手拇指的弯曲和内收（轻快的手指屈肌腱反射）意味着存在上运动神经元损伤。它常与用髌骨锤轻敲轻微弯曲的手指的屈肌面而引起的轻快的手指反射联系在一起。丨皮质脊髓束损伤引起的快速反射可能表现为强迫拉伸踝关节或膝关节时持续的反射（超过5次肯定是病态的）、巴宾斯基征和快速下颌反射（让下颚半张着，在下巴上向下轻敲则可引出），可能是由于皮质球运动通路参与导致的假性球麻痹。交叉踝关节反射（引出踝关节反射导致对侧大腿内收，有时出现足内翻）有时存在于运动神经元疾病和遗传性痉挛性截瘫。如何操作？
丨向患者解释检查过程：向患者解释以下内容：上肢、下肢和下巴的反射引出可能需要轻敲相应部位这些操作都是无痛的如果四肢出现反应，他们不必惊慌；如果没有反应，也不必担心。一小部分人对反射检查的预期感到焦虑，类似于怕被瘙痒。理想情况下，患者应脱掉衣服，这样他们的整个上肢和下肢均可看到，应该坐在检查椅的边缘，双腿悬空或者平躺。如果时间紧迫，可以在患者穿部分衣服的情况下进行检查。唯一的例外是踝关节反射检查，需要有清晰的视野以确保锤击集中在跟腱上。丨确保技术过关：
反射缺失最常见的原因是内心恐惧的患者用锤子笨拙地敲打在离肌腱中心较远的位置上。如果反射很难引出，那么尝试强化（Jendrassik操作方法）：在你轻拍肌腱之前，要求患者（a）在进行手臂反射引出时咬紧牙关，（b）在进行膝反射和踝关节反射引出时绞紧双手。丨特殊情况：
对于体格健壮、肌肉发达的男性来说，反射引出可能是具有挑战性的，因为要产生足够的力量来拉伸肌腱并启动反射弧可能有些难度。反射引出可以在幼儿以上的年龄进行。通常没有问题，但要向父母解释清楚你在做什么，同时可以跟孩子做个小游戏，以避免孩子受到惊吓。反射检查告诉我们什么？
在全科实践中，反射检查有助于决定是否需要神经内科、神经外科或骨科转诊；尽管如此，有证据表明，英国的大多数患者在转诊前并没有得到充分的检查。对于需要进行肌腱反射检查的特殊情况请见框图1。丨如何解读反射检查结果？
肌腱反射缺失表明一种下运动神经元损伤，而一个非常敏锐的肌腱反射则表明上运动神经元损伤。单一反射缺失——如果有其他发现支持，单个反射缺失总是病态的，但如果没有其他支持的症状或体征提示周围神经或神经根病变，神经病学家经常采取"忽略一个体征"原则。但是，至少这一发现值得在全科实践中进行后续的重新评估。双侧反射缺失——一小部分健康人是没有肌腱反射的，这是没有病理后果的，但前提是没有相关的虚弱或肌肉萎缩症状。反射不对称——当试图决定偏瘫是否是由于上运动神经元损伤造成时，比较身体两侧的反射异同是很重要的。然而，应注意避免对轻度的反射不对称进行过度解释（例如，如果患者因为相关的肢体疼痛而某侧肢体不够放松，这时双侧肢体反射不对称可能是正常的）。丨确定神经肌肉损伤部位：
当在肌腱反射检查后怀疑有下运动神经元损伤时，下一步是尝试确定神经肌肉损伤更精确的位置：
定位：丨在存在肌无力的情况下，若所有反射均缺失，则提示脱髓鞘性周围运动神经病变或多神经根病变。丨斑片状反射缺失提示多灶性或轴索感觉运动神经病。丨一种反射缺失伴局灶性虚弱通常归因于某神经根的病变。丨在支配反射的神经分布中的伴感觉消失的肢体反射缺失，表明反射的传入弧受累，可能来自神经或背根神经节损伤，通常来自感觉神经节病或压迫神经病。丨如果肢体反射缺失伴有运动无力而感觉没有改变，那么前角细胞、运动神经根、神经丛或周围神经的损伤都可能是引起下运动神经元损伤的原因。引起这些症状的原因有很多，但常见的包括椎间盘疾病引起的运动神经根病和运动神经病。丨伴有自发性收缩的消瘦、虚弱肢体产生的快速反射，强烈提示运动神经元疾病的诊断。丨当肱二头肌反射缺失，但可产生轻快的肱三头肌或肱桡肌反射时，这种倒错反射提示C5神经根的损伤和脊髓损伤引起的上运动神经元损伤，就像脊髓型颈椎病一样。肌腱反射在早期检查中没有出现，但现在出现了（也称为返回反射），这是一个较近端神经病变已经缓解的良好标志。深部肌腱反射史
自年Erb和Westphal首次描述膝跳反射以来，深部肌腱反射检查一直是临床神经病学检查的重要组成部分。WilliamGowers在研究髌骨反射的过程中说："这种曾经为几代学童带来欢乐的膝跳反射，竟然变成了一种重要的临床症状，这一点也不奇怪。"CharlesPhillips和WilliamLandau在肌腱反射检查的帮助下，将神经系统疾病分为上、下运动神经元损伤，他们将肌腱反射检查称为"仍然有效的古老借代法"。来源和选择标准
反射检查主要基于历史性的神经生理学和神经病理学研究。有关反射检查在特定条件和临床环境下的敏感性和特异性的数据有限，但有令人信服的描述性证据表明，反射检查可以提供重要的临床诊断信息，这些信息尚未被临床神经生理学或神经影像学的技术进步所取代。如何描述和记录深肌腱反射？
肌腱反射可以描述为（和记录）：非常活跃（+++）、活跃（++）、存在（+）和缺失（-）。肌腱反射反应的记录方法多样，临床上有多达20种不同的描述方法和量表被使用。一所大学神经科进行的一项研究中，对梅奥诊所和NINDS量表进行了评估，3位医生一致同意是从未好过"一般"（neverbetterthan"fair"），或者适度（modest），并建议用语言描述（如"非常活跃"）的回答更合适。像"迟缓"或"有点活跃"这样的术语提供的有鉴别意义的诊断信息很少，可能表明检查技术很差。要最好避免用"静音"这种术语来描述反射缺失，因为反射是看见的，而不是听的。预览时标签不可点