慢性瘙痒是十分常见的临床症状，严重影响人们的生活质量。瘙痒涉及皮肤疾病，也与多种系统性疾病相关，给临床处置带来较大的挑战。为规范慢性瘙痒的诊治行为，中国医师协会皮肤科分会过敏疾病专业委员会组织有关专家制定慢性瘙痒管理指南，为各级皮肤科及其他相关学科医师临床工作提供指导性意见。
一、定义及分类
瘙痒(pruritus)或痒(itching)是一种激发欲望去搔抓的感觉。通常将持续超过6周的瘙痒定义为慢性瘙痒(chronicpruritus)。瘙痒是一种常见的症状，能明确原因的瘙痒就不再使用瘙痒作为诊断名称，但也有少部分患者无法明确原因，称为原因不明的瘙痒(pruritusofundeterminedorigin)。依据瘙痒的起源、发病机制和皮损表现，可对瘙痒进行多种方式的分类。推荐将瘙痒分为①皮肤源性瘙痒：由皮肤病特别是炎症性皮肤病引起的瘙痒；②系统性瘙痒：由系统疾病如肝肾疾病、感染或肿瘤等引起的瘙痒；③神经源性瘙痒：由中枢或外周神经病变引起的瘙痒；④精神障碍性瘙痒：由神经功能障碍引起的瘙痒；⑤混合性瘙痒：即存在上述2种或2种以上类型的瘙痒；⑥其他类型瘙痒：即无法归为上述类型的瘙痒。
二、病因及流行病学
许多系统性疾病可发生瘙痒。常见的疾病有：①原发或继发代谢性或内分泌疾病，如慢性肾衰、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进或减退等；②血液系统疾病，如红细胞增多症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、缺铁性贫血等；③消化系统疾病，如原发性胆汁性肝硬化等；④系统性感染，如HIV感染或寄生虫感染，特别是蠕虫病等；⑤神经系统性疾病，包括多发性硬化症、颅内肿瘤、感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、带状疱疹后瘙痒等；⑥精神障碍性或身心疾病，如抑郁、幻觉、强迫症、情感性精神障碍、精神分裂症等。
药物同样可引起瘙痒。可能诱发瘙痒的药物包括抗高血压药、抗心律失常药、抗生素、抗抑郁药、降糖药、抗惊厥药、非甾体抗炎药、利尿剂、免疫抑制剂、降脂药、精神类药物、镇静剂、降尿酸药、抗肿瘤靶向药物等。8％～15％的瘙痒患者原因不能明确，属于原因不明的瘙痒。
三、发生机制
瘙痒的发生机制仍不十分清楚。瘙痒的启动依赖于皮肤中的细胞与神经纤维相互作用，这一过程有众多的细胞、介质及受体参与。瘙痒信号在中枢传递是产生痒的最终过程。组胺依赖通路和非组胺依赖通路是目前较为明确的传递外周瘙痒信号进入中枢的途径。
慢性瘙痒形成与神经通路敏化、调节功能失调及可塑性改变等有关。外周敏化表现为对瘙痒阈值降低和对各种刺激反应增强。神经生长因子(NGF)可促进末梢神经生长和数量增加，上调神经肽如P物质等表达，进人脊髓背角神经节可上调瞬时受体电位香草素受体1(TRPV1)和瞬时受体阳离子通道A1(TRPA1)通道表达，是发生周围敏化的重要基础。中枢敏化表现为痒觉过敏和痒觉异常，这种情况类似于疼痛的中枢敏化，具体机制还不清楚。中枢有很多调节瘙痒的系统，如存在于脊髓背角突触后细胞膜上的两种受体阿片受体和阿片K受体，前者激活后促进瘙痒形成，而后者激活则抑制瘙痒，两者相互作用共同调节瘙痒的发生。各种外界因素对神经元基因及结构产生影响，由此导致神经可塑性改变促进瘙痒的形成。
四、临床表现形式
瘙痒的表现形式多种多样，不同疾病或原因引发的瘙痒有各自的特征。
1．皮肤源性瘙痒：多种皮肤病常伴瘙痒，特别是特应性皮炎、银屑病等炎症性皮肤病。通常有以下特征：①有原发皮损；②瘙痒的部位与皮损的部位常一致；③瘙痒程度与病情轻重和疾病的状态有关，活动期常较严重，随着病情好转逐渐减轻或消失；④不同皮肤病表现的瘙痒有各自的特征。
2．系统性瘙痒：即系统性疾病伴发瘙痒。有以下特点：①缺乏原发皮损，或继发痒疹或慢性单纯性苔藓；②可发生于疾病任何阶段，甚至成为疾病早期诊断的唯一线索；③不同疾病瘙痒的发生机制和诱因复杂且差异较大，但临床表现多缺乏特征性；④瘙痒发生率及程度与原发病轻重多不呈平行关系；⑤瘙痒通常顽固，常规处理难以奏效，积极治疗原发病可减轻瘙痒，但也可能无效。
3．神经源性瘙痒：其特征为①多为局限性；②间断性发作；③常伴有感觉异常或感觉减退；④可与病理学疼痛合并存在。周围神经病变引起的瘙痒显著多于中枢神经病变。
4．精神障碍性瘙痒：其特征为①瘙痒程度与情绪状态相平行；②缺乏原发皮损，但可以见到神经官能症性表皮剥脱等继发损害；③通常睡眠不间断；④外用药物疗效较差。
5．药物源性瘙痒：主要指由药物诱发的无原发性皮肤或黏膜损害的瘙痒，不包括药疹伴发的瘙痒_5]。临床上也可观察到因搔抓产生的表皮剥脱、鳞屑、苔藓样变等继发性皮损。几乎任何药物都可能导致瘙痒。依据用药史与瘙痒发生的关系，停药后症状消失，再次给予疑似药物仍出现瘙痒，并排除疾病本身的因素，可考虑为药物源性瘙痒。
6．特殊人群的瘙痒：
(1)老年性瘙痒：指原因不明、缺乏原发皮疹、发生于老年人的瘙痒，其发生与皮肤屏障功能衰退关系密切，但神经老化和免疫失衡在发病中也发挥重要作用。半数以上患者发生在腿部，其次是背部、头皮和手臂等，通常呈对称性。绝大部分患者每天发作，以晚上为甚。老年性瘙痒患者需要排除合并症及药物因素。
(2)孕妇瘙痒：妊娠期因体内新陈代谢、免疫、内分泌改变，具有一些特有的皮肤病，如妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠痒疹、妊娠多形疹、妊娠类天疱疮，这些疾病均伴有瘙痒。孕妇瘙痒也可发生在孕前已存在的皮肤病加重的情况下。
(3)儿童瘙痒：主要见于特应性皮炎，但也可见于遗传性疾病如胆道闭锁、家族性高胆红素综合征、多囊肾等。儿童发生药物源性瘙痒概率较小，可能与用药种类较少有关。
五、诊断
1．病史询问：确切的病史可帮助提供基本的诊断线索。病史询问包括以下要素：①起病方式：突发性或渐进性发生；②发作过程：持续性、间歇性、周期性，有无昼夜变化；③伴随感觉：如针刺感、虫爬感、烧灼感等，有无感觉减退；④持续时间：数天、数周、数月或数年；⑤严重程度：影响正常生活及睡眠等；⑥发生部位：局限性或泛发性，单侧或双侧；⑦诱发因素：水、湿冷、空气暴露或运动等；⑧与社会活动的关系：如职业、工作环境、旅游等；⑨用药史：包括外用药、处方药、非处方药、中药等，也包括药物滥用；⑩既往病史：特别要