中华耳科学杂志,年17卷1期
听神经病对前庭功能的影响
陈耔辰魏馨雨张玉忠陈彦飞胡娟
杨方园王锦妍吕晖许珉张青
Starr[1]年报告了听神经病(auditoryneuropathy,AN)，首次描述了一种以听性脑干反应严重异常或反应缺失，耳声发射反应却正常的疾病，定义为第Ⅷ颅神经的听支（自耳蜗至进入脑干之前的蜗神经）受损，以感音神经性耳聋为主要临床症状，并以此命名为“听神经病（AN）”。AN所引起的听力障碍的病变部位可能为内毛细胞和听神经突触和/或听神经本身。听神经病的病因较多，临床上除听力学表现相同外，表现在其他神经系统的症状、部位和发病年龄都不相同，多为不同的症状群（综合征），包括神经遗传性疾病，自身免疫性疾病，新生儿高胆红素血症等[2,3]。听神经病除耳蜗神经受损外，也可能累及其前庭成分，年Starr报道了10例AN，其中伴有水平凝视眼震的有3例，双温试验异常的2例，因此推测这5例AN患者出现的头晕不稳感可能与周围性前庭功能受损有关[1]。同年，Kaga也报道了类似疾病，这部分AN患者中有2例既有前庭症状又伴双温试验异常，作者认为其第Ⅷ对颅神经（包括耳蜗神经和前庭神经）为主要病变部位[4]。年Kaga等[5]提出对于伴有前庭功能异常的AN患者应该命名为“听觉前庭神经病（auditory-vestibularneuropathy）”，而前庭功能检测正常的则单纯的是“听神经病(auditoryneverdisease)”。Sheykholeslami[6]建议使用“耳蜗神经病（cochlearneuropathy）”来区别未累及前庭系统的AN。Fujikawa[7]则对伴有前庭神经机能异常的AN提出了前庭神经病（vestibularneuropathy，VN）的概念。所以AN常常伴有前庭上、下成分的受损。在判别前庭系统功能状况时，我们需进行相关的检查，本文以听神经病的前庭功能检查为主，探讨前庭功能障碍的评价方法及相关的前庭生理学。
1AN伴前庭功能障碍的临床表现及体征
临床表现：多数AN患者并无明显的头晕和眩晕症状（有报道指出部分的头晕和不稳感可能并非来源于前庭）[7-9]，但几乎无研究报道有眩晕表现，部分患者可出现头晕或行走不稳感的表现[4,7,10]，无报道指出会影响生活和工作状态。但是有报道发现随着病程的延长后，初次就诊伴有头晕、行走不稳的患者其平衡功能可能会进一步下降，表现为不能在黑暗中行走，下楼等[11]。
体格检查：有报道发现AN患者可诱发出凝视眼震，也有部分患者在足跟-脚尖（heal-and-head）相接的直线行走下出现步态的共济失调（亦有部分步态异常源于其他周围性神经病变）[1,7]；Romberg征及Mann征表现为阳性[1,4,6,12]，也可为阴性。但自发性眼震、扫视、跟踪、视动眼震均无异常[4,6-8,10,12]。尽管部分患者可出现Romberg征的阳性，但中枢性眼震的相关检测均无异常，所以各学者对前庭系统的损害部位仍倾向于周围性而非中枢性。
2听神经病患者的前庭病理学检测
前庭系统是一个包括三对半规管（水平、上、后）和两个耳石器官（球囊和椭圆囊）的前庭感受器，在解剖上相互连通，在功能上相互补充和制约的整体系统。半规管感受角加速度变化，耳石器感受线加速度和重力变化。水平半规管、上半规管和椭圆囊囊斑受前庭上神经支配，而后半规管和绝大多数球囊囊斑受前庭下神经支配。所有前庭感受器中的任一个或多个部位受损，就会引起头昏、眩晕或行走不稳等前庭功能障碍的表现。并且任一区域发生病理改变都会影响到其他部分。
2.1前庭双温试验（CaloricTest）
双温试验是前庭功能检查中反应前庭眼动反射的一项检查，临床上一直采用经典的双耳交替灌注冷热气或冷热水，以诱发出的水平眼震方向和强度综合计算，得出半规管轻瘫值来评定单侧或双侧半规管功能的试验。Fujikawa对14例无前庭症状的AN患者行双温试验，其中9例异常，5例正常。异常组中有7例存在周围神经病变，正常组中1例存在周围神经病变。而这8例周围神经病变患者的病因包括遗传性运动和感觉神经病变5例，橄榄小脑萎缩1例，脊髓小脑变性1例，病因不明1例。8例患者中的4例患者做了腓肠神经活检：3例患者的腓肠神经活检结果与轴突神经病变一致，1例患者的轴突/脱髓鞘神经病变合并。表明周围神经退行性病变可能与听神经病及前庭神经病变有关[7]。随后其他学者也进行了相关的检测，AN患者冷热试验显示既可表现为双侧半规管功能减弱，也可表现为单侧半规管功能减弱，异常率根据纳入的病例数有所不同，从6%到78%均有报道[5,13,14]，以上报道都表明AN在耳蜗神经受损的同时可伴有前庭系统功能的障碍，出现双温试验的异常。
由于双温试验目前较多仅用于水平半规管功能的评估，并不能用于耳石器功能的评估，因此尚不能对病变累及的范围作出全面的估计，故推测双温试验没有定位定侧的价值。但在众多双温试验异常却不伴有头晕、眩晕的AN患者，其在前庭代偿中是否具有提示作用仍需要探索。
2.2颈肌前庭诱发肌源性电位（cVEMP）
近些年，cVEMP作为同侧球囊-前庭下神经传导通路的检测手段，应用于听神经病前庭功能的检测也越来越多。Sheykholeslami报道的3例AN伴平衡障碍的患者，发现这几例患者的双温试验及cVEMP均异常，由此推测听神经病患者的第Ⅷ对颅神经在耳蜗神经受损同时累及至前庭神经支，从而引起前庭神经或终末耳石器官的病变[6]。Sheykholeslami年再次报道了1例AN患者仅左耳cVEMP异常、且双温试验正常的个案，推测AN的双侧前庭功能可能不一致，从完全正常到完全反射消失和仅仅前庭系统的部分，如球囊和前庭下神经受到损伤[8]。吴子明报道AN患者54%的cVEMP异常表现形式为振幅降低和波形消失。并研究了AN的病变程度、低频听力损失、言语识别率与cVEMP无明显直接相关性[15]。王锦玲等也对AN患者的前庭功能进行了一系列评估，无论是伴有或不伴有神经系统疾病的AN，均可出现cVEMP和双温试验的异常，其中其他神经系统疾病包括弗雷德里希（Friedreich）共济失调，腓骨肌萎缩症（CMT病），植烷酸储积病（Refusm病），多发性硬化，下肢周围神经病等。推测前庭功能受损可能与耳蜗神经和前庭神经解剖关系密切、耳蜗神经病变波及前庭神经有关。神经系统遗传性周围性疾病，在周围神经病变的基础上伴有听神经病的听力学特征，同时也易伴有前庭功能异常的前庭神经病，可见在遗传性周围性疾病的听神经病中也常伴有前庭神经病变[16-18]。Akdogan报道了3例（6耳）儿童听觉神经病，6耳双温试验正常，cVEMP在3耳可引出。推测到儿童AN患者也可能伴有前庭机能的受损。在早期当双温试验处于正常时cVEMP可能已出现异常，并且在儿童身上cVEMP较双温试验更易配合而得到结果[19]。Masuda和Kaga对3例AN患者进行10年的追踪评估，发现不仅听力学检查的PTA、DPOAE和EcochG有不同程度的下降，前庭功能检测包括双温试验、旋转试验和cVEMP，均有不同程度的下降。推测AN患者随着病程的延长，听力和前庭系统功能都可能出现不同程度的下降，可能与毛细胞退化，螺旋神经节数量减少和耳石退化有关[11]。cVEMP的异常率在不同报道中的异常率也不一致，最高达到96%，均不同程度的高于双温试验。还有学者发现AN患者的听力图种类、听力受损程度与cVEMP和双温试验均无统计学差异。提出AN伴有前庭系统的受损可能与两者的终末血供一致和毛细胞结构相似有关[12,20]。Nash报道43%的儿童（平均5.8岁）在AN的基础上伴有前庭功能的受损，可能与早产、婴儿期*疸和伴随其他病变相关，但与内耳发育畸形的关系较小[21]。
2.3眼肌前庭诱发肌源性电位（oVEMP）
oVEMP是近十几年才开始被发现，被认为主要反映对侧椭圆囊-前庭上神经传导通路的功能状态，可以理解为前庭-眼反射（vestibular-ocularreflex，VOR）的一部分[22]。随着oVEMP研究的深入，在临床上的应用也不断的扩大，如前庭神经炎、上半规管裂综合征（SSCD）和梅尼埃病等，但是在听神经病方面，关于oVEMP的检查和应用仍相对较少，Sinha[12]对11例（22耳）AN患者行cVEMP和oVEMP检测，发现20耳（90%）cVEMP消失，而oVEMP全部消失。推测其前庭上、下神经功能都受到了损害。本研究单位就-年收集的10例听神经病患者行cVEMP、oVEMP及冷热试验检查。发现cVEMP未引出率75%（15/20）,oVEMP未引出率65%（13/20）,在与50例（耳）正常对照组的对比分析下，AN患者的VEMs引出率明显降低。并且可伴有振幅的降低，阈值的升高和潜伏期的延长。双温试验显示62.5%的异常率，由此推测AN患者存在潜在的前庭功能减退，包括前庭上成分和前庭下成分的病变[23]。
2.4平衡台试验
人体姿态平衡的控制是在静态和各种动态活动中对抗重力作用保持姿势平衡的能力。前庭系统具有多种功能，最基本的有五种：视觉稳定、姿态平衡、动作协调、保护机制和空间定向。其中最重要的生理功能是在静态和动态下，特别是在各种动态主动和被动活动下保持视觉的稳定性，保持人体姿态平衡和空间定向。近年来,随着计算机技术的发展,静态姿势描记仪(staticposturography,SPG)和动态姿势描记仪(