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《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第五章
神经病理性疼痛的临床表现与诊断
第一节
神经病理性疼痛的临床表现及特点
二、神经病理性疼痛的特点
与生理性疼痛完全不同，神经病理性疼痛对机体没有保护作用。一般来说，所有的周围神经损伤都会带来一定程度的疼痛，而中枢性疼痛的发生、发展有个体差异，相同的损害并不一定使每个患者发生疼痛，而疼痛的表现也不尽相同。但总的来讲，神经病理性疼痛有其共同的特点：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。
（一）自发性疼痛
自发性疼痛（spontaneouspain）是指不依赖于外周刺激的自发的随机性的持续性疼痛。
1．疼痛部位自发性疼痛部位与病变部位密切相关。外周性神经痛患者的疼痛一般出现在受损神经支配区域或感觉缺损部位，患者往往可明确指出疼痛的确切部位和范围。中枢性神经痛由于可以涉及身体的其他部位，一般难以定位。有时中枢痛可见于全身或半身．也可累及一只手或一个侧面。
2．疼痛性质自发性疼痛的性质种类很多，可表现刺痛、绞痛、烧灼痛、持续隐痛、撕裂痛、刀割痛、压榨痛、射穿痛、跳痛、蛰痛、牵拉痛、电击样痛等。人体不同器官或组织病变引起的疼痛性质各有其特点。许多中枢痛的患者存在一种以上的疼痛性质，常表现为烧灼样、刀割样或放电样剧痛，部分患者在疼痛时喜欢接受肢体按摩等刺激。不同疼痛可同时存在于身体的一个区域，也可以存在于身体的不同部位。例如卒中后中枢痛的患者可以有腿部和上肢的烧灼痛和持续性隐痛，而面部为烧灼痛和蛰痛。不同疾病可能会出现性质相类似的疼痛，而性质相似的疼痛也可由不同疾病引起。塘尿病周围神经病变的疼痛性质多为针刺样，也可见灼痛、钝痛、钻凿痛。有时剧痛堆忍，一般夜间疼痛更明显，也有白天疼痛严重或阵发性疼痛加重者．寒冷可加重疼痛。
3．疼痛的发作和持续时间自发性疼痛的发作时间及持续时间各不相同。疼痛在损伤后数天或数周有时甚至数月后开始，可表现为突发的，也可表现为持续性或间歇性的疼痛。不同疾病引起的疼痛其发病缓急各异，如三叉神经痛多突然发作．持续数秒、数分甚至数小时不等。外周神经在损伤后数天或数周有时甚至数月以后，可表现为突发的自发性疼痛，持续时间大约数周。疼痛性质多种多样，并不一定都是烧灼样疼痛，也有不少患者无自发痛，当身体活动时方可出现疼痛。有的患者在损伤后3～6个月甚至更久仍可表现有顽固性疼痛，并向周围扩散，感觉，特别是触觉和温度觉以及痛觉过敏加重。
中枢神经遭受伤害后，约有超过25%的患者，于患病后1周或1月内出现中枢性疼痛。但也有部分患者在患病后数月甚至数年后才出现。在延迟发作的情况下，疼痛常常与患者的主观感觉异常改变相一致。例如，致密感丧失的患者可能开始表现为感觉异常或触物感痛。多发性硬化症中，中枢性神经痛在发病5年之后发生率比疾病早期高。脊髓损伤的情况更为复杂，患者常常有多处损伤，在损伤后的初期，伴有不同类型的混合性疼痛，因而使得疾病早期阶段中枢性神经痛的鉴别诊断更加困难。
4．疼痛的程度疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理素质、精神状态、注意力和环境条件等多种因素的影响。患者对疼痛的反应因人而异，因此目前临床仍以患者主观描述来评价疼痛程度。常用方法有口述分级法、行为疼痛测定法、数字评分法、多因素疼痛调查表法以及视觉模拟评分法等。一般情况下，只将疼痛程度分为轻度、中度和重度。偏头痛、紧张性头痛则多表现为轻、中度疼痛。三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等可表现为重度疼痛。但无论疼痛程度如何，很多患者认为其所感受的疼痛是严重的。在脑卒中、多发性硬化症或脊髓损伤后常合并有中枢性神经痛和严重的运动障碍，患者常常把疼痛作为最大障碍。对不同病变部位脑卒中后中枢性神经痛的研究发现，丘脑内病变组和低位脑干病变组疼痛强度最高，VAS均值分别为79和61，而丘脑上病变组均值为50，可见丘脑病变可引起较为严重的疼痛。
（二）痛觉过敏
痛觉过敏（hyperalgesia）指组织损伤引起的痛阈降低，对伤害性刺激反应异常增强和延长的疼痛，是对疼痛刺激反应强烈的一种表现；如轻微的疼痛刺激在患区皮肤即可引起强烈的疼痛发作，甚至内脏的刺激，特别是膀眺和直肠的充盈也可诱发或加剧疼痛。根据其发生的机制不同，可分为原发性痛觉过敏和继发性痛觉过敏。前者指对来自损伤区的机械和热刺激反应过强；而后者则指对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强的反应。痛觉过敏在卒中后中枢痛患者中常见，在感觉缺失的患者中，针刺刺激可能会引起强度更大的疼痛（痛觉过敏），但较弱。临床上，很多外周性和中枢性神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、脑卒中后中枢痛以及脊髓损伤后等疾病患者均可出现痛觉过敏现象。
（三）触诱发痛
触诱发痛（allodynia）是指由非伤害性刺激引起的疼痛，即通常不会引起疼痛的刺激所引起的疼痛，如触摸、振动、中度冷或热等均会引起疼痛或疼痛加剧。Allodynia一词最初用于区分痛觉过敏（hyperalgesia）和感觉过敏（hyperesthe-sia）。这两种情况多发生在神经系统损伤的患者，对正常皮肤进行触摸、轻压或中度的冷、热刺激即可引发疼痛。触诱发痛有感觉性质的改变，无论是触觉，温度觉或其他的感觉均引起疼痛，失去了这些感觉的特点，关键是各种无痛的刺激引发疼痛感觉。痛觉过敏或感觉过敏则不同，它们没有感觉性质的改变，痛觉过敏系指疼痛感觉的增强，感觉过敏系指包括疼痛在内的感觉增强。有文献报道。88%的卒中后中枢痛患者存在对触摸的异常疼痛，日常环境刺激即可诱发疼痛。如轻微的接触或轻压皮肤、床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、乘车、一般的散步或四肢的运动、过寒或过热的天气等。突然恐俱、欢乐、大声吵闹或强光之后，中枢痛患者也会立即感觉到疼痛加重。如三叉神经痛可因说话、洗脸、刷牙、进食咀嚼时而突然发生。带状疱疹后神经痛可因触摸、衣物拂动或风吹等刺激诱发疼痛。
临床上体检时，动态机制的触诱发痛可以由棉签或刷子在皮肤上轻轻摩擦或轻轻刷动诱发；静态机制的触诱发痛可以由手指压在皮肤上诱发，温度引起的触诱发痛可以由冷的或热的音叉诱发。
（四）感觉异常
感觉异常（paresthesia）疼痛的叠加和重复刺激引起痛觉过敏是感觉异常的重要证据，尤其是当原来的感觉减退时。脊髓损伤患者的中枢痛在感觉异常方面有很大差异，其变化范围从一个感觉形式的阈值轻度升高至疼痛区的所有敏感性丧失。
1．感觉过敏感觉过敏（hyperesthesia）对刺激的敏感性增加，不包括特殊感觉。感觉过敏主要指各种皮肤的感觉，包括非疼痛性触觉和温度觉以及痛觉。多用于对各种刺激的感觉阈值减低和对正常感觉的刺激反应增强。
2．感觉减退感觉减退（hypoesthesia）常常表现为感觉阈值的提高，也意味着由刺激所引起的感觉比正常弱。感觉阈值升高或敏感性的丧失常见于中枢痛。卒中后中枢痛患者均对温度感觉减退，而大约一半的患者只对触觉、振动觉、运动觉感觉减退。有学者对11例卒中后中枢痛患者进行定最感觉检测，结果显示所有患者的热温度觉的阈值均增高。其中9例患者的阈值增高超过正常2倍以上，病变侧和对照侧的热温度觉阈值均值分别为43.5℃和33.4℃，而10例患者对冷温度觉的阈值降低，其中8例降低超过2倍。病变侧和对照侧的冷温度觉的阈值均值分别为20.6℃和28.3℃，8例患者的痛觉阈值基本正常，只有3例阈值明显增高，而在触觉检查中，3例阈值增高，6例触觉阈值变化不大，2例患者的触觉完全丧失。
3．感觉迟钝感觉迟钝（dysesthesia）是一种自发性或诱发性的不愉快感觉，常由触物和冷刺激所诱发，程度可能很重。感觉迟钝在中枢痛中是最常见的。有报道脑卒中后中枢痛中分别有40%和85%的患者有自发性的和诱发性感觉迟钝。无痛性感觉迟钝加上非感觉迟钝的中枢痛有可能引起感觉迟钝性疼痛，并在中枢痛中占支配地位。
4．异常感觉异常感觉包括蚁爬感、麻木、瘙痒、麻刺感。许多中枢痛患者常主诉麻木感或虫爬感。这种体验可出现在感觉异常和感觉迟钝时，也可出现在触觉阈值正常时。
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