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第十六部分：
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阿霉素治疗神经病理性疼痛的临床应用（二）
阿霉素治疗神经病理性疼痛的临床应用
讲者：蒋文臣
录音整理：郭刚
（34）一个就是在04年做的一个实验，就是说家兔的椎旁注射阿霉素，它对不同的组织表达的是不一样的，大家看这个左边第一张图是阿霉素在背根神经节内得到很好的表达，右边和中间这两张图表现的是一个是脊神经的前根的背膜，发现这个阿霉素在被膜上有表现，但是它无法通过这个背膜，而且这个阿霉素无法通过这个脊髓的被膜，就是说，它是一个阿霉素治疗神经病理性疼痛，它也是一个安全的前提，安全的基础，它是不会损伤运动神经元。
（35）这种不会损伤是也是一个相对性的，在后面还有两张图片，这种安全性是有一定前提的。
（36）这张图就是表明了阿霉素的起效时间，你看这个在对照组中，这个背根节细胞是正常的，在中间图是注射一周后，右边这张图是注射四周后，发现随着时间的推移，阿霉素的作用越来越强，细胞破坏了也越来越明显，这个就反过来证明我们刚才说的这个阿霉素的起效，和它这个到达巅峰是需要一定时间的，一定要告诉病人要有耐心，而且我们在术后坚持用止疼药，这种调节睡眠的药物坚持用两到四周左右。
（37）这张图就是说的，我们刚才强调的背根神经节表面有一个非常大的毛细血管网，毛细血管非常多，正是通过毛细血管网，阿霉素通过毛细血管网里头这个血神经屏障，进入到神经细胞内。
（38）我刚才说了这个阿霉素，对这个运动和感觉它之所以影响，关键是取决于所使用的浓度，大家看这个对照组，大细胞有没有影响，用0.33%的这个阿霉素右边这张图，我们是用的0.33%的阿霉素，基本上也没有影响，但是中小细胞就出现了少量的一个供染凋亡的蛋白细胞。
（39）看这张图，随着浓度的增加，0.5%的阿霉素在跟0.33%的阿霉素相比，中小细胞的供染会增加，而大细胞没事儿，那么增加的浓度增加浓度，增加到0.75%，那会发现这个中小细胞有更多的凋亡，大细胞也出现了一些影响，那这是咱们不愿意看到这个结果，对吧。
（40）郑主任的研究生做的实验，大家可以看，从0.5%到0.75%到1%，不同的浓度虽然浓度的增加，它还是对运动功能有一定影响的，对大细胞有一定影响，所以我们在临床上使用的是0.5%的阿霉素，国内也有一些专家使用的是0.6%、0.66%阿霉素，我想这也是可以的，因为在注射阿霉素之前要注射少量的得宝松，注射之前可能局部还有局麻药，难免这个阿霉素到了这个背根神经节椎间孔的位置，或者是卵圆孔的位置，它会在局部得到一个稀释，所以说它会可能0.66%会比0.5%的阿霉素，它会有一个更好的疗效。
（41）通过郑宝森教授团队近20年的研究和使用的表明阿霉素介入治疗神经病理性疼痛，是一个细胞靶向治疗技术，就是说阿霉素这个药，虽然它在16版的治疗疱疹后神经痛的专家共识里面，它跟酒精并列是一个化学性毁损药，但是我觉得它还是一个非常聪明的药物，它是一个选择性的毁损，而不是像酒精亚甲蓝一样，它是有广泛性的脱髓鞘，那么它的相对的安全性就会有一个很好的保证。
（42）阿霉素的前世今生就简单的跟大家介绍到这儿。我们再看看神经病理性疼痛，神经病理性疼痛的是咱们疼痛科一个核心的病种，其实我认为这个神经病理性疼痛，对疼痛客来说是非常重要的，因为这类疾病别的科不要，也不跟咱们争。不像是脊柱源性疼痛，不光骨科争，而且神经外科现在也在拼命的争取这块蛋糕，所以说神经病理性疼痛是咱们不容忽视一个部分。
（43）大家看94年到08年到13年，神经病理疼痛的定义都有了一个改变，也是更符合现在这个更贴近这个疾病的特点。
（44）神经病理性疼痛主要是分为中枢痛和外周痛痛，这个表大概非常熟悉，大家看这个阿霉素主要是用在周围性神经病理性疼痛，而且也是不是所有的都能用，主要是用在带状疱疹后神经痛和三叉神经痛，包括一些创伤后手术后的疼痛综合征，其实主要还是围绕着两个神经节，一个是三叉神经节，还有一个是脊神经的背根神经节，不主张在这个局部使用这个阿霉素，因为会造成一个局部软组织肿胀和剧烈疼痛，就比如我们做颏神经，做眶上神经、眶下神经毁损的时候，不主张用阿霉素的，阿霉素可以用在圆孔，可用在卵圆孔，也可用在椎间孔。
（45）就是说，虽然说今天咱们是分享阿霉素，但是我觉得咱们应该更客观理性看待这个药物，首先它不是一个洪水猛兽，一看这个药来了，觉得这个药非常非常可怕，它会有一个非常可怕的作用，把这个运动毁啦，把那个神经毁了，其实不是这样的，但也同时不应该把它神化，他也是一个方法，就像臭氧，射频都一样，它不可能说到哪儿都是一个%的作用，它都是一个非常神奇的东西，对吧，我要把它利用好。
（46）我们在一些这个肿瘤性疼痛，还有一些残肢痛幻肢痛，这种疼痛阿霉素我也用过，但是疗效不如这个三叉和这种疱疹的效果好。
（47）神经病理性疼痛的病种非常多，那么我就是想从我治疗最多也是最有感受的这种带状疱疹后遗神经痛，跟家人分享阿霉素的使用，咱们大家看这个表，这个表是一个版的神经病理性疼痛治疗专家共识编写专家的名单，我们真的是非常非常感谢这些老前辈，我们是站在他们的肩膀上，享受了他们的研究成果才能更好的服务病人。
（48）那从以下几个方面介绍一下这个带状疱疹的治疗。
（49）第一个是定义，什么是带状疱疹后神经痛？这个大家已经非常清楚了，就是说疱疹愈合后一个月及以上疼痛就叫疱疹后神经痛。一个月以内我们叫急性期疼痛，因为这个时间的不同了，我们在治疗方法上会有一个截然不同的态度，在一到三个月之内，我们还管它有一个阶段叫一个亚急性期，亚急性期的治疗，也有自己的特色。阿霉素的使用主要是使用在我们阿霉素治疗疱疹后神经痛，疱疹性神经痛主要应用在一个月之后的后遗痛。在急性期疼痛的我们还是主张以神经调控、神经保护为主，而不是以神经毁损为主。
（50）这个PHN的人群中发病的情况是非常非常多的，以前没接触过这个病，现在接触这个病，发现这个患病率还有就是说病人患病之后，疼痛的持续时间和强度是非常非常痛苦的，不光给病人造成痛苦，给病人家属给医保给这个社会都造成了很多的这种经济，经济的消费。我回去分析显示，PHN人群的发病率是10万分之39到42，带状疱疹的发病率那就更高了，是千分之三到五，约有9%到34%的带状疱疹后，患者会发生后遗痛，这个数字再乘以15亿人口，咱们中国就会非常非常可观。
（51）作为一个疼痛科医生，这种神经病理性疼痛确实不容忽视，也是我们治疗的一个重中之重。
（52）年龄因素确实是非常大的一个因素，它这个PHN的发病跟着年龄确实成一个非常紧密的正相关的关系。
（53）发生带状疱疹后遗神经痛危险因素有哪些呢？第一最主要就是年龄，年龄大，看了65，跟75相比，发病率就发生了很大的变化，性别主要是女性更容易发生，其实临床男性也不少，男性治疗起来，可能他这个耐受疼痛的这个程度比女性比较还差，所以治疗起来更困难，前驱期的疼痛如果更剧烈的，发展成后遗神经痛的可能性就越大。
（54）疱疹期的这个疼痛的皮损，很多病人可能不典型，就出了几个泡儿，出几个疱，那可能后遗痛可能会小，相反有的别人会有大片的这种疱疹甚至有这个破溃出血，所以说它皮损范围越广，它可能就是外周的敏化可能就越厉害，所以才会更容易发生这个PHN。
（55）再就是特殊部位的疱疹，比如说三叉神经的、会阴区，还有就是说臂丛区，颈神经支配区域和腰神经支配区域，下肢发生这种PHN的几率更大。
（56）颈椎神经和腰神经支配区的疱疹，同时还特别容易合并患者神经损伤和肌力的障碍，这个大家一定要注意，因为我们再做有创治疗之前一定要详细评估患者的状态，因为很多时候你治疗之后再发现这种肌力的下降，那就不好说清楚是你的问题还是患者本身的问题，所以会造成一些不必要的纠纷，只有保护好我们自己，也才能会更好地为病人服务。
（57）还有一些其他的这个因素，比如说手术创伤，恶性肿瘤，医院是以医院，我们移植科每周都会有一两例新发的急性疱疹找我们会诊。
（58）我们了解一下这个PHN那个发病机制，只有了解了它的发病机制，我们才会针对它的机制去进行治疗，因为很多种治疗方法，我们一定要知己知彼，百战不殆。
（59）我们小时候都得过水痘，水痘病*随着这个感染之后，就在人体这个几个神经节潜伏，一个是脊神经节，一个是三叉神经节，还有一个就是咱们不常见的面神经的膝状神经节，当机体免疫功能低下的时候，潜伏的病*活化，然后大量复制，并沿着感觉神经纤维向支配的皮节扩散，比如说这个胸椎的，胸部的啊，各个位置的疱疹，都是由这个相应的神经节支配发出来。
（60）图大家从这个左往右看，这个PHN最早发生的是一个炎性反应，炎性反应导致周围神经的兴奋性及敏感性增高，正是因为有这个炎性反应导致了这个外周的敏化，我们早期的也可以用一些这种非甾体类的消炎镇痛药来抑制这种炎性反应，早期应用。发生这种炎性反应的就是导致一个大家看左下角是个外周的敏化，外周敏化会放大传入神经的中枢神经的一个疼痛信号，它是把一个信号放大的传到了脊髓背根节和脊髓背角，到了脊髓背角就会有通过脊髓背角上传到这个脊髓和这个大脑的边缘系统和感觉皮层，那会发生一个大脑会感受到一个更大信号。
（61）感受到一个放大更大的一个信号，大脑皮层再通过下行调节发出一个强有力的指令，正是这样一个上行和下行的这个一个传导的失误控制的失误，导致我们这个中枢的敏化PHN的发生，我们治疗的目标点大家可以看，通过这个图可以看我们的治疗目标点早期在外周，对吧，可以在背根节，可以在脊髓背角，我们可以在脊髓，还可以在大脑。
（62）这个不同时期的机制呢，决定了我们不同的治疗的方式。
（63）这个图也是非常好的一个图，分享给大家，这是大家可以看从右下角外周有一个损伤，通过外周感受器通过外周神经的传导背根神经节，通过脊髓背角还原进行大脑，怎么下行的调节还有一个去甲肾上腺素和五羟色胺受体的问题，我们平时给别人做的这个口服药物普瑞巴林和加巴喷丁，同时也是作用在这个受体上，那么我们就是说不光要进行这个神经这个微创治疗，那么口服药物的治疗也是非常重要的。
（64）这是一个刚才那个中枢敏化机制模式图，大家看上面这条线的，它的信号传导还有下行控制都是正常的，它下面这个线，就是说这个有上行性性刺激，它的信号传导的会被放大了很多倍，最少是三倍以上，而且那线条变粗的，那么它的下行控制也被虚化了，下行调节的作用被抑制，正是这个上行的一个下行的问题，是带状疱疹后遗神经痛治疗的核心的机制和环节。
（65）还有一些中枢敏化跟着个钙离子通道有关系，我们这个钙离子通道之内的α、δ亚基这个兴奋性增高，还有数量的增多，是我们神经兴奋性增高的一个原因，我们平时吃的钙离子通道阻滞剂加巴喷丁和普瑞巴林，就是通过调节钙离子通道来抑制中枢敏化，来达到缓解病人疼痛的一个目的。
（66）PHN的临床表现主要是两大类，一类是疼痛，另外一类是感觉异常，它的疼痛有自己独特的性质，一个是主要是烧灼样电击样撕裂样，感觉异常的主要是这种蚁行感，虫噬感，还有些瘙痒和麻木，很多时候，我们把这个很多病人治疗之后，疼痛缓解了，但他跟我反应就说，我这个骚痒啊，这个痒的感觉是非常非常难受，那么我们这种情况就是可以给他重复的做背根节介入治疗，这个骚痒传导通路跟这个痛觉传统通路基本是一致的。
未完待续
本文作者
蒋文臣
蒋文臣副主任医师
?医院疼痛科
?中华医学会疼痛学分会青年委员
?中国心胸血管麻醉学会青年委员
?中国中西医结合学会麻醉专业委员会委员
?天津医学会疼痛学分会秘书
?天津医师协会疼痛科分会委员
?专注三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛等各类神经病理性疼痛、颈肩腰腿痛、股骨头坏死、癌痛、骨质疏松等慢性疼痛的诊治，希望您与我携手打造无痛的精彩生活！
郭刚
现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。
来源：
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