由乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识专家委员会组织编写的《乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识》全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》年第3期，欢迎转发分享！
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乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识专家委员会．乳腺癌中紫杉类药物临床应用专家共识[J]．中国医学前沿杂志(电子版)，，12（3）：31-40．
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1.杂志
基于TAILORx研究结果[5]，对激素受体阳性、HER-2阴性、腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者可以进行21基因检测，对于21基因检测复发风险评分＞30分的患者，建议辅助化疗联合内分泌治疗；对于21基因检测复发风险评分为26～30分的患者，推荐辅助化疗联合内分泌治疗；对于年龄≤50岁且21基因检测复发风险评分为16～25分的患者，可以考虑辅助化疗联合内分泌治疗。但考虑目前我国尚无大样本规范21基因检测的临床研究，临床应用需谨慎选择。
2.1.2?含紫杉类药物的化疗方案在乳腺癌术后辅助化疗中的应用?年美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准紫杉醇用于乳腺癌术后辅助化疗。迄今，多项大规模临床试验均证实紫杉类药物是乳腺癌术后辅助化疗方案的重要组成部分。
2.1.2.1?在蒽环类药物的基础上序贯或联合紫杉类药物?20世纪90年代，在早期乳腺癌患者术后辅助化疗中开展了一系列在蒽环类药物基础上联合或序贯紫杉类药物的研究，CALGB[6]、NSABPB-28[7]两项大型随机对照研究比较了4周期AC[多柔比星（ADM）＋环磷酰胺（CTX）]方案基础上序贯或不序贯4个周期紫杉醇，研究均证实了紫杉醇的加入可以进一步减少复发，并改善生存。PACS01研究结果显示，与6周期FEC[氟尿嘧啶（5-Fu）＋表柔比星（EPI）＋环磷酰胺（CTX）]方案相比，3周期FEC序贯3周期多西他赛在淋巴结阳性患者术后辅助治疗中表现出明显优势[8]。BCIRG研究结果显示，多西他赛联合蒽环类药物（TAC方案）在无病生存（diseasefreesurvival，DFS）和总生存（overallsurvival，OS）方面均显著优于FAC方案[9]（具体化疗方案见表3）。
2.1.2.2?紫杉类药物的“去蒽环”方案?USOnco-logy研究比较了4个周期AC方案和4个周期TC[多西他赛（DOC）＋环磷酰胺（CTX）]方案治疗Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌，结果显示：TC方案可显著改善患者的DFS和OS[10]（具体化疗方案见表3）。
2.1.2.3?紫杉醇的双周方案和每周方案?CALGB研究提示，对于腋窝淋巴结阳性患者，AC→P[多柔比星（ADM）＋环磷酰胺（CTX）序贯紫杉醇（PTX）]双周密集方案可明显改善患者的DFS和OS[11]。ECOG研究显示在4周期AC方案治疗后，紫杉醇每周方案和多西他赛3周方案均优于紫杉醇3周方案[12]。基于上述研究，本共识更推荐在4周期AC方案后序贯紫杉醇采用双周密集或每周给药的方式（具体化疗方案见表3）。
推荐在HER-2阴性患者中，高复发风险患者首选双周密集AC-P方案，可选方案为剂量密集AC序贯紫杉醇周疗方案、TAC方案；对于中复发风险患者首选AC-T每3周方案，可选方案为FEC-T；低复发风险患者首选TC方案（尤其是对蒽环类药物禁忌或不能耐受的患者），可选方案为AC、CMF[环磷酰胺（CTX）＋甲氨蝶呤（MTX）＋氟尿嘧啶（5-Fu）]（具体化疗方案见表3）。
2.1.2.4?联合抗HER-2靶向治疗
（1）适应证：①T1c以上的HER-2阳性乳腺癌患者应该接受辅助化疗联合抗HER-2靶向治疗。②T1b或N1mi的HER-2阳性乳腺癌患者推荐接受辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗。
（2）相对禁忌证：治疗前左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜50%。
20%～30%的乳腺癌患者存在HER-2基因扩增，其与肿瘤的发生、浸润、生长有关。抗HER-2靶向治疗可明显降低此类患者的复发和死亡风险，改善预后。HERA研究发现，辅助化疗后序贯使用1年曲妥珠单抗可以明显降低HER-2阳性乳腺癌患者的复发和死亡风险，延长曲妥珠单抗辅助治疗至2年不能进一步改善DFS[13]。NSABPB-31研究[14]和NCCTGN研究[15]的联合分析表明，曲妥珠单抗和紫杉醇同时使用（AC→P3wH或PwH方案）较常规AC→P3w或Pw方案可以降低复发风险。BCIRG研究表明，相比于AC→T组，TCH组和AC→TH组患者的DFS获益相近，并且患者对TCH方案的不良反应更易耐受[16]。APT研究显示，小肿瘤、淋巴结阴性的HER-2阳性乳腺癌患者使用每周紫杉醇方案联合曲妥珠单抗治疗的3年DFS率为98.7%，并且出现严重*性事件的风险很低[17]。同样，4周期TC＋H（C为环磷酰胺）在早期HER-2阳性乳腺癌患者中也取得了相似结果[18]。APHINITY研究证实，当帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋化疗时，帕妥珠单抗可明显延长患者的无浸润性疾病生存（invasivedisease-freesurvival，iDFS），淋巴结阳性和激素受体阴性亚组患者获益更加明显[19]。
本共识针对HER-2阳性乳腺癌患者的推荐治疗方案包括TCH、AC→TH等。对于淋巴结阳性的患者，可将帕妥珠单抗加入到辅助治疗方案中。对于淋巴结阴性的小肿瘤患者，尤其是激素受体阴性者，PwH和TC×4＋H也是可以选择的方案。抗HER-2辅助治疗的持续时间仍为1年。
2.2.1?适应证?①不能达到理想美容效果的有保乳需求的Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌患者；②局部晚期乳腺癌患者。
2.2.2?含紫杉类药物化疗方案在乳腺癌新辅助化疗中的应用?新辅助化疗是局部晚期或炎性乳腺癌的规范疗法，使肿瘤降期利于手术，提高保乳率，可直观地了解个体肿瘤对化疗药物和方案的敏感性等。随机临床研究证实，相同的方案用于新辅助化疗或辅助化疗对于患者远期疗效的影响是相似的[20,21]。因此，原则上辅助化疗推荐的化疗方案也可考虑用于新辅助化疗。详细方案参见辅助化疗（表3）。
2.2.2.1?HER-2阴性乳腺癌
（1）推荐方案：剂量密集型AC2w→P2w。
（2）其他方案：AC→Pw；AC→T（3周方案）；FEC→T；TAC。
2.2.2.2?HER-2阳性乳腺癌?曲妥珠单抗是现阶段新辅助靶向治疗的金标准[22]，NeoSphere研究[23]和TRYPHAENA研究[24]证实了在曲妥珠单抗基础上加入帕妥珠单抗可进一步提高病理完全缓解（pathological
轻度过敏反应经上述处理，患者生命体征平稳2～3h后，在严密监护的同时，可再次尝试缓慢输注该药物。若再次发生过敏反应，可尝试换用其他紫杉类或非紫杉类药物，并告知患者及其家属此类药物需避免再次使用。
3.1.2?重度过敏反应及处理?一旦发生，立即停药，迅速给予抗休克、抗过敏等治疗。①0.1%肾上腺素0.3～0.5mg肌内注射，成人最大剂量为1mg，每15～30min重复1次；若患者出现严重低血压或心搏骤停，同时予以心肺复苏。若肾上腺素升压无效，则可静脉滴注多巴胺注射液，以1～5μg/（kg·min）起始，根据血压情况调整剂量。②维持循环容量，进行液体复苏，保证足够的组织灌注。③保持呼吸道通畅，吸氧，喉头水肿影响呼吸时，行气管插管或气管切开。呼吸抑制时可考虑给予尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。④抗过敏治疗：静脉推注地塞米松5～10mg，或静脉滴注氢化可的松mg或甲泼尼龙1～2mg/kg；苯海拉明40～50mg肌内注射，或异丙嗪25～50mg肌内注射等。⑤其他：维持水、电解质、酸碱平衡等。
发生重度过敏反应者不应再次尝试同类药物，生命体征平稳24h后，可在严密监护下尝试其他紫杉类药物或非紫杉类药物。
骨髓抑制是紫杉类药物的剂量限制性*性。12%～20%的患者可发生中性粒细胞减少性发热，约1%的患者可并发严重感染导致死亡[37]。紫杉类药物也可影响血小板和红细胞。有研究显示氨磷汀对减轻骨髓抑制有一定作用。氨磷汀能够刺激正常造血干/祖细胞的生长，促进造血功能恢复[38,39]。若患者出现严重的骨髓抑制，在积极对症治疗的同时，可考虑在下一周期减量，或停用紫杉类药物。
3.3 神经*性神经*性是紫杉类药物常见的不良反应，呈剂量依赖性和累积性，部分可以逆转。主要包括感觉神经*性、自主神经*性、运动神经*性等，其中感觉神经病变最为常见[40,41]。患者多表现为触觉减退、肢端麻木、刺痛、呈手套-袜套样改变等。神经营养类药物在治疗紫杉类药物引起的感觉异常周围神经病中的作用虽存在争议，但临床有一定治疗效果。既往研究显示，在化疗前应用正常细胞保护剂（如氨磷汀）可有效降低3～4级化疗相关神经*性的发生率[42]。感觉异常周围神经病患者可用药物包括B族维生素（维生素B1、B6、B12和复合维生素B）、叶酸和烟酰胺[43]。神经性疼痛对症治疗常用药物包括三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂和钙通道阻滞剂，其中度洛西汀治疗神经性疼痛被认为得到目前最佳的数据支持[44]。
3.4?心血管系统紫杉类药物可以引起心律失常，临床上较常见的是无症状性或可逆性心动过缓，患者也可能出现心肌缺血、室上性心动过速、房室束支传导阻滞等临床表现[45]。
3.5?关节、肌肉症状超过50%接受紫杉醇治疗的患者可能出现关节或肌肉疼痛，通常在紫杉醇治疗后2～3d出现，一般症状较轻，几天后可恢复。紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇和多西他赛的关节或肌肉疼痛发生率较低，非甾体抗炎药可用于缓解关节或肌肉疼痛[46]。
3.6?肝功能紫杉类药物对肝功能的损害主要表现为转氨酶和胆红素水平升高，对于有肝胆疾病的患者应谨慎观察，及时给予保肝、降酶治疗[47]。
3.7?胃肠道系统紫杉类药物属于中度致吐类药物，治疗期间，患者可能会出现轻至中度胃肠道反应，如恶心、呕吐、口腔溃疡和腹泻等。可予以对症处理[48,49]。
3.8?其他包括乏力、头痛、脱发等。紫杉类药物静脉给药还可引起注射部位反应（包括静脉和局部炎症、药物渗出等）的发生。处理方法参考常规化疗药物外渗的处理原则，局部封闭、皮下注射解*药物等[50]。
3.9?剂量调整3.9.1 紫杉醇 如患者出现严重的中性粒细胞减少（定义为中性粒细胞绝对计数＜0.5×/L且持续1周以上），或严重外周感觉神经症状，在后续治疗中剂量可减少20%左右。
3.9.2 多西他赛 治疗期间，如患者发生中性粒细胞减少性发热且中性粒细胞绝对计数＜0.5×/L且持续1周以上，出现重度或蓄积性皮肤反应或重度外周神经症状，多西他赛剂量可由mg/m2减至75mg/m2和/或由75mg/m2减至60mg/m2；若在60mg/m2剂量时仍出现上述症状，则建议停止治疗。
3.9.3 白蛋白紫杉醇 如患者出现严重的中性粒细胞减少（定义为中性粒细胞绝对计数＜0.5×/L且持续1周以上），或严重外周感觉神经症状，白蛋白紫杉醇剂量可由mg/（m2·3w）减至mg/（m2·3w）。若再次出现上述症状，可继续将剂量减至mg/（m2·3w）。出现3级外周感觉神经症状，应暂停治疗直至恢复至1或2级，且在后续疗程中予以减量。
综上所述，紫杉类药物自问世以来，经过20余年的临床研究和应用，其在乳腺癌化疗中的地位已基本确立，广泛应用于乳腺癌的新辅助、辅助及晚期治疗等多个阶段。不仅单药有效率高，且常与其他化疗和/或靶向药物联合使用。其主要剂量限制性*性为骨髓抑制，其他不良反应多为一过性，患者耐受性佳。随着肿瘤治疗的蓬勃发展，紫杉类药物与免疫治疗等新兴疗法的联合也在计划或进行中，其临床应用前景将越来越广阔。
共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：崔久嵬 医院
杜彩文 中医院医院
冯继锋 医院
胡夕春 医院
姜?愚 医院
黎?莉 医院
李国辉 国家癌症中心/中医院
李惠平 医院
李慧慧 医院
李逸群 国家癌症中心/中医院
刘?慧 医院
刘?健 医院
卢雯平 中国医院
罗?扬 国家癌症中心/中医院
马?飞 国家癌症中心/中医院
欧阳取长 医院
史艳侠 中山大学肿瘤防治中心
孙?涛 医院
佟仲生 医院
万冬桂 医院
王佳玉 国家癌症中心/中医院
王树森 中山大学肿瘤防治中心
王先明 医院
王晓稼 医院
王永胜 医院
王中华 医院
徐兵河 国家癌症中心/中医院
杨?谨 西安医院
杨俊兰 医院
姚和瑞 中医院
殷咏梅 医院
应红艳 中国医医院
张?频 国家癌症中心/中医院
张清媛 哈尔滨医院
赵久达 医院
赵卫红 医院
共识执笔人：马?飞 国家癌症中心/中医院
罗 扬 国家癌症中心/中医院
李逸群 国家癌症中心/中医院
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