文章来源：《中国疼痛医学杂志》年第23卷11期-页，国外医学动态栏目《神经病理性疼痛：用于研究和临床实践的分级系统更新》.(NannaB,Finnerup,
etal.Pain,,(8):-.浦少锋译杜冬萍校)
一、介绍
年国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyPain,IASP)定义神经病理性疼痛为“神经系统原发性损伤或功能障碍所引起或导致的疼痛”。年，IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)把定义修改为“由躯体感觉系统的损伤或疾病而直接导致的疼痛”，后由IASP分类委员会稍作修改为“由躯体感觉系统的损伤或疾病而导致的疼痛”。
摒弃“功能障碍”这个概念意味着神经系统无明确改变及躯体感觉系统无已知损伤的疼痛不属于神经病理性疼痛。限定于“躯体感觉系统”是因为例如肌肉骨骼性疼痛（如由于痉挛）是由于运动系统功能失调间接引起的，不应与神经病理性疼痛相混淆。“原发性”被剔除是因为很难区别神经病理性疼痛的病因是原发还是继发。
认识到根据定义来确认神经病理性疼痛具有挑战性，NeuPSIG提出了一种“分级系统”来确定在特定个体中是否存在神经病理性疼痛。其推荐三个水平分别是“疑似的”、“可能的”、“确定的”神经病理性疼痛。
作为“全球神经病理性疼痛年”的一项活动，NeuPSIG成立了一个委员会，任务是：①严谨地评价分级系统在出版七年后的使用情况；②评估分级系统的有效性和局限性；③如有需要则更新分级系统。
二、过程
截至年2月6日，相关作者运用Scopus数据库检索了所有引用NeuPSIG在年发表的“分级系统”文章的文献。此外，所有委员会成员都被要求检查分级系统中的缺陷，以便进行修订。
三、背景资料
通过Scopus一共检索到篇文献引用了“分级系统”。其中有篇由于不能检索到全文或语言问题被剔除。在纳入的篇文献中，篇在涉及到神经病理性疼痛的定义时引用了“分级系统”（见图1）。其中篇使用了原分级系统中的定义（或相似的定义），48篇使用了年IASP公布的定义，8篇使用了IASP年的定义，92篇文献提出了神经病理性疼痛的其他定义。在篇临床研究中，有56篇使用了分级系统。引用分级系统的比例从年的5%上升到年的30%。自年后，引用分级系统的临床研究文献比例稳定在1/3左右。
一项关于癌症研究的Meta分析显示，在分级系统的四个标准中，第二个标准“影响外周或中枢躯体感觉系统的损伤或疾病的相关既往史”、第三个标准“至少一项确切的检测显示明确的神经解剖学的合理分布”在绝大部分研究中被引用到，而第一个标准“有明确神经解剖学合理分布的疼痛”被引用相对较少，第四个标准“确认疾病的潜在损伤”被引用最少。
这表明在目前的版本中存在两个问题：①疼痛分布和评估的合理性；②需要确切的研究来建立神经病学诊断。此外，文献综述和会议期间也讨论了以下不足：1.在NeuPSIG和IASP修订神经病理性疼痛前，很多筛查工具（问卷）就已经很完善，但在分级系统中并没有这些调查问卷。2.一些医师和研究人员很难确定损伤的具体部位及其病理表改变。3.神经病理性疼痛中出现的感觉症状并不特异。4.确认了损伤的类型和损伤的部位，并不能证实疼痛就是由于此损伤或疾病所引起（因果关系不确定）。基于目前分级系统的缺陷，建议对分级系统中各项标准的顺序进行调整以更好地反应临床实践，及进一步注释使用的术语来提升确切性（见图1）。
四、修改后的分级系统
分级系统的目的是确认出现的疼痛属于神经病理性疼痛的哪一级水平。
1.“疑似的”神经病理性疼痛
第一级诊断水平为“疑似的神经病理性疼痛”。假如病人的既往史提示他的疼痛有可能和神经损伤或疾病有关，而且和其他原因诸如炎症或非神经组织损伤无关，就应该对此病人根据“分级系统”进行评估。在此阶段，疼痛的描述、非疼痛性的感觉症状以及加剧和减轻疼痛的各类因素都应加以考虑。疼痛描述如烧灼或热痛、电击或射击痛、刺痛或针刺、轻触或者冷诱发的疼痛，以及一些非疼痛性感觉症状如麻木和针刺感等，都提示有神经病理性疼痛的可能，但并不能确诊为神经病理性疼痛。而如果存在多项描述，则具有高度鉴别诊断价值。已有一些筛查工具（问卷）用来识别可能存在神经病理性疼痛的病人，以提示临床医生应采取进一步的评估（尽管这些问卷不能单独用于识别神经病理性疼痛）。这些问卷包括但不仅仅局限于LANSS、神经病理性疼痛问卷、DN4问卷、PD量表、及ID-Pain量表。
满足以下两个标准，才能达到第一级水平的诊断—“疑似”神经病理性疼痛。（1）相关的神经性损伤或疾病既往史应该存在一个躯体感觉系统损伤或疾病的可疑既往史（如得过急性带状疱疹）。损伤或疾病与疼痛的时间关系可能有长有短，但一个密切的时间关系有助于增强临床的可疑性。（2）疼痛分布部位和神经解剖的相符性疼痛的分布部位在解剖学上应和所怀疑的外周或中枢躯体感觉系统的损伤或疾病相符合。这在单个病人中可能会难以辨别，因为疼痛的分布可能只占神经支配区域的一小块或扩展至神经所支配的区域外，但它应该发生在潜在功能障碍的典型区域（见表1）。例如，在遗传性红斑性肢痛症，疼痛主要发生在神经末梢（足、手及耳等）。当疼痛满足以上1和2两个条件时，此类疼痛主诉可以被称为“疑似的神经病理性疼痛”。
2.“可能的”神经病理性疼痛
更高一级水平的诊断为“可能的神经病理性疼痛”，此等级水平的诊断需要临床检查的证据支持。临床检查应尽可能地确认阴性感觉体征的存在，如与躯体感觉系统的损伤或疾病相符的一项或多项感觉的缺失（例如轻触觉、冷温觉，见表1、2）。在伤害性疼痛中也可出现阴性感觉体征，但它们缺乏明确的神经解剖学区域，且存在不可重复性。感觉症状可伴或不伴运动和自主神经症状。需要特别强调的是，感觉缺失不是神经病理性疼痛的必要条件。通常，感觉变化如轻触、振动、针刺、冷觉或温度觉可以通过临床检查证实（见表2）。在深部组织和内脏器官中，很难去评估感觉功能，因此，这些部位的疼痛很难去确认其是否为“可能的神经病理性疼痛”。神经支配存在个体差异，它们的支配区域并不是泾渭分明，又由于中枢敏化现象的存在，触诱发痛和痛觉过敏的区域可能会超出神经支配区域。
3.“明确的”神经病理性疼痛
最高等级水平的诊断为“明确的神经病理性疼痛”。此等级水平的诊断需要客观诊断性检测，包括CT、MRI或其他影像学工具；皮肤活检显示表皮内神经纤维密度降低，神经电生理检查如神经传导速度、热和激光诱发电位、神经兴奋性检查、RI瞬目反射、显微神经检查；基因检测确认有遗传性神经病理性疼痛疾病如遗传性红斑性肢痛症。在截肢病人或有明确证据存在术中神经损伤时，则进一步的诊断性检测并不是必须的，因为直接的解剖学或手术证据可以被视为一种明确的的检测证据。最高等级水平的诊断并不排除疼痛存在其它潜在原因。在因外伤或疾病累及的神经系统区域，可以存在伤害性疼痛。比如胸廓切开术或疝修补术后受损神经区域的炎症性疼痛、多发性神经病病人存在足底筋膜炎等。在这些情况下，虽然满足了等级系统的所有四个标准，但疼痛依然可能不属于神经病理性。
4.总结
与年出版的分级系统比较，该系统：（1）改变了分级标准的顺序以更好地反映临床实践。（2）对专业术语进行了注释使其意义更为明确。（3）认识到筛查工具（问卷）在神经病理性评估中的作用。（4）强调最终等级水平的诊断（明确的神经病理性疼痛）是确认躯体感觉系统的损伤或疾病可以解释该疼痛，但可能在神经病学上并没有因果关系（如糖尿病性溃疡引起的疼痛中还存在其它原因）。
五、局限性和未来的方向
局限性和未来值得