最近科室住了一位叫陈某某的糖尿病患者，因“糖尿病20年、反复水肿1月”住我科，星期三正在大查房时，突然传来了护士的呼救声，“快来处理1号床患者，他精神病发作了”。
我马上飞奔到病床旁，患者异常暴躁，在病床上“手舞足蹈”、“胡言乱语”，并且有伤人倾向，根据主管医生汇报的病历及检查结果，诊断为：“2型糖尿病、糖尿病肾病”，患者既往没有精神病病史，会不会有其他原因。我正在细想时，家属提供了一个重要信息，患者最近反复发作“精神病，羊癫疯”，但是吃点东西就好了，我马上意识到这是低血糖。快速血糖测定1.8mmol/L,立即静脉推入葡萄糖，症状慢慢消失了。很明显，这是低血糖导致的精神行为异常。
低血糖不是导致低血糖昏迷吗？为什么会导致“精神病，羊癫疯”呢？关于低血糖还有很多知识需要科普。
什么是低血糖症
低血糖症是多种病因引起的血糖水平降低，表现为以交感神经兴奋和（或）脑细胞缺氧为主要特点的综合征，是糖尿病患者治疗过程中常见的不良反应。
大部分糖尿病患者在治疗过程中或多或少会遇到这种情况，我们必须重视、了解低血糖，但也不必“谈虎色变”，绝大部分低血糖是可以预防的，即使发生了低血糖，处理及时，也不会有严重后果。
低血糖症的诊断标准是什么？
首先糖尿病患者低血糖发作时血糖值的标准是≤3.9mmol/L，（而非糖尿病患者血糖浓度低于2.8mmol/L才诊断为低血糖，这两点是不同的）。其次有低血糖症状，比如出汗、饥饿，严重者意识障碍等，最后就是补充糖水后低血糖症状迅速缓解。以上三点在医学上称之为Whipple三联征。
低血糖症的表现是什么？
低血糖的临床表现各式各样，与低血糖发作的快慢有关，同时与糖尿病患者对低血糖的耐受程度相关，同样的低血糖值，不同糖尿病患者的表现不尽相同。
首先，表现为自主（交感）神经低血糖症状，临床表现为出汗、饥饿、心悸和焦虑、肢体颤抖、感觉异常等，出汗多为出冷汗，甚至大汗淋漓，肢体不自主颤抖，往往不受主观控制。
其次，表现为大脑神经低血糖症状，因为大脑不能合成和储存葡萄糖，因此需要持续地从血液循环中获取葡萄糖，当血糖浓度降低时，大脑缺乏足量葡萄糖供应时出现功能失调的一系列表现，开始表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，血糖进一步降低时出现癫痫样发作、昏迷甚至死亡。
很明显文章开头陈某某出现的“手舞足蹈”、“胡言乱语”就是低血糖发作时的行为异常，患者最近反复发作的“精神病，羊癫疯”也是低血糖症的一种表现，因为低血糖症既可以出现精神症状，也可以出现癫痫样发作，也就是羊癫疯的表现，但是这与真正的的精神病与癫痫病是不一样的，同时也说明低血糖不一定表现为低血糖昏迷，这一点我们糖尿病患者及患者家属要注意识别。
糖尿病患者发生低血糖的原因是什么？
糖尿病患者发生低血糖原因很多，一旦发生低血糖，我们要仔细寻找原因
1.药物因素：大部分降血糖药物可引起低血糖，比如：磺脲类药物、格列奈类,其次就是胰岛素，各种胰岛素常见的副反应就是低血糖，胰岛素作为降血糖的药物，剂量不够血糖降不下来，剂量多了就会出现低血糖，往往血糖控制越严格发低血糖风险越大。
2.饮食因素：进食过少或者不按时进食，以及进食的种类发生变化，都有可能发生低血糖，这一点我们要引起重视。
3.运动因素：运动本身就可以降血糖，如果空腹运动、患者运动时间过长、运动量的变化都有可能诱发低血糖。
4.并发症的因素：我们都知道，药物发挥降血糖作用后，都需要排出体外，糖尿病肾病引起肾功能衰竭时，胰岛素等降血糖药物排泄减慢，容易出现低血糖。
文章开头陈某某出现低血糖，与其发生糖尿病肾病后，胰岛素没有及时减量有关，这一点我们糖尿病患者也要引起重视。当出现了糖尿病神经病变时，糖尿病患者对低血糖感知能力减退了，也容易出现无症状性低血糖，这一点要引起警觉。
糖尿病患者出现低血糖如何治疗？
糖尿病患者出现低血糖症状后，在条件允许的情况下，检测血糖，如果血糖小于3.9mmol/L,立即口服15克糖类食物，意识障碍者，静脉应用50%葡萄糖60毫升，15分钟后复测血糖，如果血糖仍然低，继续补充葡萄糖，严重低血糖在自行处理的同时建议及时送医。
如何预防低血糖？
1.进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，掌握低血糖的自救方法，携带糖尿病急救卡（包含患者姓名、糖尿病的诊断、电话）等。
2.降血糖药物（胰岛素或胰岛素促泌剂）：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。
3.未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。
4.运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物。
5.严重低血糖或反复发生低血糖：应该在医生的指导下，调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。
6.糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。
总之，糖尿病患者在治疗过程中有可能发生低血糖，低血糖的表现各不相同，我们应当注意识别，并积极寻找低血糖的诱因，把低血糖对糖尿病患者的伤害降到最低。
作者：梅高财主任医医院（医院）肾病内分泌科
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