想象一下：你正在急诊值一个很烂的夜班，各种事情等着你处理。凌晨2点，45岁的D先生诉自己总是听到「声音」，感觉很不安全，想入院。你该怎么做？
现实情况是：D先生单身，无业，无家可归；此前也曾有类似情况，在医院睡完觉，吃完饭，使用一些麻醉药及苯二氮?后就会要求离院。即便拒绝使用抗精神病药，但他的幻听都会奇迹般地「消失」。
作为一名不忘初心的精神科医师，我们乐于帮助患者走向康复。我们捍卫患者的权利，力求秉持非评判的态度，邀请患者分享自己的体验。然而，我们也开始意识到，一些患者可能是在诈病。
精神科医师一般会避免给出诈病这一判断，因为它与治病救人的职业精神相冲突，而且给对方贴上了贬义的标签。然而，诈病是真实存在的，尤其是在资源有限的情况下：我们更想帮助那些确实需要帮助的人，而不是那些通过伪装症状得到继发获益的人。
真正的精神病
精神病性障碍谱系的范围很广，从急性短暂性精神病性障碍，到精神分裂症样精神障碍，到分裂情感性障碍，再到精神分裂症。精神分裂症精神病性症状的鉴别诊断范围同样很广，比较常见的是未经有效治疗的双相障碍或抑郁，患者可能出现感知觉及思维障碍；创伤相关障碍、边缘型人格障碍及急性中*等患者可能出现一过性精神病性症状。
常见的精神病性症状包括幻觉（幻听、幻视、幻嗅、躯体相关幻觉）、妄想（怪异和不太怪异的）、言语紊乱、行为紊乱及阴性症状（情感平淡、意志缺乏）。其中一些相对容易伪装，而另一些则较难，或容易出现破绽。
诈病
诈病的特征为：在外在动机的刺激下故意伪装或夸大躯体/心理症状。外部动机的存在将诈病与一些真正的精神障碍相鉴别，如做作性障碍、躯体形式障碍、解离障碍等：这些真正的精神障碍均无明确的外部动机。诈病、做作性障碍和躯体形式障碍的鉴别可参考下图：
鉴别诊断流程（MartinPK,etal.）
诈病最早见于逃避兵役的个案报告中。如今，诈病的常见动机包括：获得钱财；帮助申请残疾证明；获得管制药物；逃避法律惩罚；以住院的形式获取安身之处；逃避兵役。
值得注意的是，诈病也可与严重精神障碍共存。例如，一名真正的精神病患者可能伪造或夸大症状，以得到更多的帮助。患者可能对精神卫生机构感到失望，进而采用自己的方式获得帮助，包括过度报告及夸大症状。另外，反社会型人格障碍、做作性障碍、刚塞综合征、孟乔森综合征患者也可出现诈病。无论如何，若认为症状或疾病被夸大或根本不存在，即应考虑诈病的可能性。
若考虑精神病性症状为诈病，一方面，医生必须警觉地审视有无外在动机；另一方面，患者的表现若存在显著的冲突或不一致，也可提供一些线索。就症状而言，精神病性症状的体验千差万别，即便对于经验丰富的医生而言，鉴别真正和虚假的幻觉有时也并不容易。一般情况下，诈病者可能描述非常简单或含混不清的幻觉体验，如单调重复又「无法辨别」的声音，以求经得起对质；也有可能描述复杂的症状，但缺乏「配套」的临床表现。
以下情况提示，患者的「幻觉」真实性存疑：
▲幻觉局限于一个感觉形态，如只听到声音，其他均无异常。
▲幻听含混不清，或高度简单，或难以理解。
▲无法对声音进行描述，或描述时生硬或不可信。
▲命令性幻听与外部动机相关。
▲声称自己对所有指令毫无还手之力，未尝试采用各种手段消除幻觉。
▲只有黑白两色的幻视。
以下情况提示，患者的「妄想」真实性存疑：
▲妄想毫无征兆地突然出现。
▲内容怪异，但思维形式无显著异常。
（编者注：美国精神病与精神卫生大会中，针对诈病者与真正精神病患者临床表现的差异，凯斯西储大学精神病学教授PhillipResnick博士提供了建议，详见：如何鉴别诈病与真正的精神病？）
流行病学
尽管诈病的确切发生率并不一致，但多项研究显示，因自杀观念或自杀未遂入院的患者中，诈病者的比例约为10%。司法人群的比例更高，这也与外部动机相符。征兵的目标人群中，有5%可能采取诈病行为以逃避兵役；精神科群体中，为继发获益而伪造症状的比例约为1%。
尽管目前尚无经过效度验证的针对诈病的心理测量学工具，但一些标准化测试有助于揭露事实。司法环境下倾向于使用明尼苏达多相人格测试（MMPI），其F量表有助于检测答题者是否试图故意歪曲自己的状态。
建议
诈病对于精神科医师的挑战是多方面的，包括诊断的不确定性，可能误贴「骗子」的标签，以及反移情等。还有人指出，诈病可以被视为一种不成熟的、原始的防御机制。
尽管诈病本身很难确定，但真相只有一个，需要有确切的结论。总体而言，医师需要做的包括两大部分：观察；结构化评估。
观察
对于D先生这种情况，可考虑将其置于一个可控的环境下，比如急诊留观。一方面，诈病者可能随着时间的进展自己露出马脚；另一方面，在更多专业眼光的审视下，诈病者也更难过关。
结构化评估
包括记忆诈病测试在内的评估工具可能有帮助。然而，在日常实践中，若患者存在明确可见的外部动机，且症征不符或躯体症状缺乏器质性基础时，即应怀疑诈病。通过有策略的问诊、临床观察等，可进一步评估诈病的可能性。
诈病是一个很严肃的标签，绝不是随便怀疑患者撒谎这样简单。一旦确定对方的确属于诈病，应高度谨慎地进行清晰准确的记录，旨在为同行的后续工作铺路：若D先生再来急诊，同事则可从你的记录中获益。
结论
▲面对存在疑似精神病性症状的个体，由于担心错贴标签，医生通常不想怀疑诈病。
▲外部动机的存在可将诈病与真正的精神障碍鉴别开来。
▲密切观察及质询是关键，而包括MMPI在内的评估工具也有助于发现真相。
延伸阅读如何鉴别诈病与真正的精神病？
信源：
1.FarrellHM,DomaneyNM.Malingeringinapparentlypsychoticpatients:Detectingitanddealingwithit.CurrentPsychiatry.June;16(6):18-22
2.PhillipK.Martin,PhDandRyanW.Schroeder,PsyD.ChallengesinAssessingandManagingMalingering,FactitiousDisorder,andRelatedSomaticDisorders.PsychiatricTimes
3.Howtodistinguishbetweenmalingering,genuinepsychosis.–byCaseyHower.Healio.September14,
医脉通编译，转载请注明出处。
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