对于既往体健的儿童，出现下肢疼痛的急性发作，随后双侧近端上行性无力、反射降低以及多发性颅神经麻痹，而无意识障碍需如何诊断和鉴别诊断？一起学习一下最近一期（1月20日）Neurology杂志的临床推理病例吧。
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病例简介患者为9岁男孩，既往体健，因“疲劳3周、小腿疼痛2天”就诊。患者有轻微咳嗽，但无发热。既往病史无特殊，预防接种按计划。儿科医生检查仅见下肢深肌腱反射（DTR）减弱。细胞计数（白细胞[WBC]为5.4G/L，血红蛋白[Hb]g/L，血小板[Tc]G/L），促甲状腺激素（1.76mU/L），肌酸激酶（CK）水平（U/L）和红细胞沉降速率（3mm/h）均正常。EB病*单项试验阴性，血清学提示曾感染。
随后几天患者出现行走困难。入院时（第1天），即腿部疼痛后1周，血压为/73mmHg，心率为次/分钟，呼吸频率为20次/分钟。该患者无头痛。考虑到其年龄，不可能描述疼痛，但疼痛既非阵发性，也非触摸引起，也不会干扰睡眠。触诊时无肌肉疼痛，无肿大的淋巴结或器官，睾丸正常；肺听诊也正常。神经系统检查显示上下肢轻度近端无力（4/5）；上肢DTR1+，下肢0。颅神经检查显示上睑下垂，左眼内收和上视受限，右眼外展受限和右侧面部无力。眼底镜检查正常。无脑膜刺激征、锥体束征及小脑体征。腹部和提睾反射正常，括约肌功能未受影响。疼痛、温度、本体感觉、振动觉和轻触觉均正常。
问题思考：
1.鉴别诊断有哪些？
2.建议行哪些进一步检查？
鉴别诊断及检查下肢疼痛的急性发作，随后双侧近端上行性无力、反射降低以及多发性颅神经麻痹，而无意识障碍，提示周围神经系统受累。血压和心率相对升高可归因于疼痛和焦虑或植物神经纤维受累。格林-巴利综合症（GBS）引起的多发性神经根神经病在儿童中需首先考虑。颅神经受累则需考虑GBS变异类型的可能性，例如MillerFisher综合征（MFS）或Bickerstaff脑干脑炎（BBE）。MFS的特征是眼肌麻痹、反射减退和共济失调，但该患者并无共济失调。对于BBE，意识障碍和锥体束征是重要的特征，但该患者未见上述表现[1]。在流行地区须考虑莱姆病引起的多发性神经根病，即使无叮咬或红斑移行史[2]。但该病通常以颅神经受累开始，通常伴有瞳孔散大和下行性麻痹[3]。其他感染、炎症、中*或肿瘤也可能，但很少见。无括约肌功能障碍和感觉正常基本排除脊髓病。小腿对称性疼痛、步态不稳和轻度无力也可能提示病*性或炎性病因引起的肌炎。
此阶段，患者接受了血细胞计数、腰穿以及莱姆和病*血清学检查。鉴于对GBS的高度怀疑，因此未进行神经传导检查。但该检查对早期诊断或非典型病例可能有帮助[4]。
血细胞计数显示白细胞为6.6G/L（中性粒细胞55％、淋巴细胞35％、单核细胞8％、嗜酸性粒细胞2％）；Hbg/L、TcG/L和C反应蛋白1mg/L。CSF初压未测。第1天的CSF检查显示，细胞增多为个细胞/mm^3（嗜中性粒细胞55％、淋巴细胞35％、单核细胞8％、嗜酸性粒细胞2％），蛋白质水平升高至1,mg/dL，葡萄糖水平明显降低为1.8mg/dL（正常水平45–80mg/dL）。
第2天，由于小腿持续疼痛，患者无法独立站立和行走。其右侧面部和左侧第三颅神经轻瘫更加明显，无法引出腹部和提睾反射。感觉检查和括约肌功能仍正常，足底为屈曲反射。心率和血压仍然轻度升高。
问题思考：
1.需如何修改鉴别诊断？
2.需执行哪些其他检查？
进一步检查临床症状仍支持进行性多发性神经根神经病，累及多发性颅神经和马尾神经。脑脊液中白细胞计数高于50/mm3以及严重的低血糖和高蛋白血症，基本排除GBS，需考虑感染性、炎性或肿瘤性病因。第3天进行了脑脊髓MRI检查。
问题思考：
1.MRI会有什么表现？
2.根据这些MRI变现，下一步该做什么？
确诊第3天进行的脑脊髓MRI检查显示软脑膜增强，累及脑凸面，双侧III、IV、V、VIII颅神经和脊髓，马尾神经可见增粗；右侧VI和VII颅神经无增强；右侧眶额部可见约18mm圆形病灶，浸润眶顶和眶回，可见增强（图1）。
图1患者相关影像结果（A）腰椎矢状位T2加权图像显示马尾增粗；（B）冠状位T2加权图像显示右侧眶额病灶（箭头）伴病灶周围水肿。
结核、肿瘤和神经结节病需考虑[5]。尽管无发烧、体重减轻和胸腔X线检查阴性，但鉴于疲倦和咳嗽的病史以及脑脊液检查结果，患者开始接受抗结核治疗。值得注意的是，TB通常出现基底膜脑膜炎而损害脑神经，如本患者所见，但无脑实质结节性病变或动脉炎的迹象[6]。第5天患者开始接受异烟肼、乙胺丁醇、利福平和吡嗪酰胺治疗。
肿瘤，特别是淋巴瘤或白血病，以及神经结节病也需排查。HIV-1血清学阴性。免疫球蛋白电泳正常。目前尚无CSF细胞学检查，并且由于持续的临床恶化，在第7天进行了眶上病灶手术切除，以便进行病理学和微生物学分析。病理显示未分化的恶性细胞，无坏死性肉芽肿。免疫组织化学检查排除了中枢神经系统肿瘤和黑色素瘤。通过细胞标记检查诊断为间变性激酶阳性淋巴瘤。手术后第二天返回的CSF细胞学检查结果显示非典型淋巴样细胞与淋巴瘤一致。
第8天诊断为原发性CNS淋巴瘤（PCNSL）。胸腹CT扫描和全身PET扫描未发现神经系统外病变。患者接受了静脉和鞘内联合化疗。疾病发作6个月后，患者得以再次行走。神经系统检查显示颅神经受损完全恢复，但下肢轻度远端无力，DTR降低，考虑为长春新碱神经病变所致。诊断后1年的最后一次MRI显示马尾神经轻度软脑膜增强，右眶额病灶无复发。
讨论PCNSL是一种罕见的局限于中枢神经系统的非霍奇金淋巴瘤，通常见于成年人，男性占多数。所有PCNSL病例中有7％仅限于脑膜，而无实质性脑部/脊柱/全身性病变。先天性或获得性免疫缺陷是易患该病的常见诱因[7]。该患者HIV-1阴性，血液计数正常，无提示免疫缺陷的病史。
如该患者一样，在以脑膜为主的PCNSL中，颅神经和腰骶神经根受损是最常见的体征[8]。GBS样特征是常见表现，但缺乏全身性疾病如发烧、体重减轻和盗汗使诊断更难，尤其是儿童[9]。少数患者可见无力、共济失调、头痛或癫痫发作等体征。
神经影像和脑脊液分析常为异常。MRI通常显示大脑凸面软脑膜增强，为继脊髓之后最常见的表现。CSF显示以淋巴细胞为主的白细胞增多症，大多数患者可见蛋白水平中至高度升高（高于mg/dL），半数以上病例出现低糖糖低于50mg/dL[8,9]。这些CSF结果必须与鉴结核病、神经结节病和淋巴瘤或白血病的肿瘤浸润进行鉴别[5,8,9]。在结核病中，神经系统损伤通常与发烧、头痛和神经系统外受累等症状相关[9]。在神经结节病中，CSF中蛋白质水平升高和低血糖症并不那么严重，当累及周围神经系统时，疼痛通常比无力更为突出[10]。组织学是最终诊断的关键。脑脊液细胞学检查对大多数患者都有诊断性意义，而软脑膜活检仅对三分之一的患者有诊断意义[8]。这很重要，因为它可以帮助避免外科手术。尽管非常罕见，但即使在健康的儿童中，在亚急性多发性神经根神经病的鉴别诊断中也应考虑淋巴瘤。
参考文献：[1]SekiguchiY,MoriM,MisawaS,etal.HowoftenandwhenFishersyndromeisoverlappedbyGuillain-BarresyndromeorBickerstaffbrainstemencephalitis?EurJNeurol;23:–.[2]KumarM,SinghR,RashidM.LymepolyradiculitismasqueradingGuillain-Barresyndrome.JPediatrNeurosci;11:–.[3]GrieseSE,KisselburghHM,BartenfeldMT,etal.Pediatricbotulismanduseofequinebotulinumantitoxininchildren:asystematicreview.ClinInfectDis;66:S17–S29.[4]vandenBergB,WalgaardC,DrenthenJ,FokkeC,JacobsBC,vanDoornPA.Guillain-Barresyndrome:pathogenesis,diagnosis,treatmentandprognosis.NatRevNeurol;10:–.[5]VargasTC,ThomasRL,EricksonJC.Leptomeningealenhancementinapatientwithprogressivecranialneuropathiesandlumbosacralradiculopathies.JAMANeurol;73:–.[6]RohlwinkUK,KilbornT,WieselthalerN,BanderkerE,ZwaneE,FigajiAA.Imagingfeaturesofthebrain,cerebralvesselsandspineinpediatrictuberculousmeningitiswithassociatedhydrocephalus.PediatrInfectDisJ;35:e–.[7]ThorerH,ZimmermannM,MakarovaO,etal.Primarycentralnervoussystemlymphomainchildrenandadolescents:lowrelapserateaftertreatmentaccordingtoNon-Hodgkin-LymphomaBerlin-Frankfurt-Munsterprotocolsforsystemiclymphoma.Haematologica;99:e–.[8]TaylorJW,FlanaganEP,O’NeillBP,etal.Primaryleptomeningeallymphoma:InternationalPrimaryCNSLymphomaCollaborativeGroupreport.Neurology;81:–.[9]DavidWS,BowleyMP,MehanWA,Jr,ShinJH,GerstnerER,DeWittJC.Case19-:a53-year-oldwomanwithlegnumbnessandweakness.NEnglJMed;:–.[10]BurnsTM,DyckPJ,AksamitAJ,DyckPJ.Thenaturalhistoryandlong-termout