神经母细胞瘤
基础知识
神经母细胞：Neuroblast，一组神经干细胞，负责产生中枢神经系统中的多种神经元和胶质细胞。
在中枢神经系统原基和神经节原基等含有这种细胞和其他类型细胞。神经母细胞初呈纺锤形，后来从两端生出突起。其前端在进行变形虫样运动的同时，有着极为明显的延长，最后分化为神经突起。
神经母细胞瘤：一种儿童常见的实质性肿瘤,主要起源于肾上腺,但也可起源于肾上腺外的交感神经的其他部分,包括腹膜后或胸部.约75%的神经母细胞瘤患者在5岁以下.某些患者有家族倾向性.大约65%的肿瘤起源于腹部,15%~20%起源于胸部,其余15%起源于不同的部位例如颈部,骨盆等.原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极少见.许多神经母细胞瘤产生儿茶酚胺,可测得患儿尿中儿茶酚胺分解产物浓度升高.
症状、体征和诊断
症状和体征取决于肿瘤的部位和病期,如腹部肿块,或由于胸腔肿瘤造成的呼吸困难.偶尔症状和体征是有肿瘤转移而引起,如由于肝转移致肝脏肿大；由于骨转移而骨骼疼痛；或由于骨髓转移致面色苍白(贫血),皮肤出血点(血小板减少症)和白细胞减少症.可发生肿瘤内出血或坏死,腹部肿瘤可能超过中线.其他少见的转移部位有皮肤和脑.患儿偶尔会表现出类新生物综合征如斜视-眼震颤-肌阵挛,水样泻,或高血压.由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统缺陷症状.
诊断性检查包括超声波和CT探查原发肿瘤的性质和范围.以下检查用于可评估转移病灶：从多个部位抽取骨髓检查,骨骼探查,骨扫描,CT,有时还可用I金属碘苯胍扫描.＞65%的病人,尿香草扁桃酸(VMA)升高；同时伴有高香草酸升高者占90%以上.虽然单次的尿液检查通常已足够,但收集24小时尿液也有价值.当肿瘤切除后,应取部分肿瘤作DNA指数(定量地测定染色体含量)和MYCN原癌基因扩增分析.
局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会.患儿1岁以下,疾病早期和MYCN原癌基因扩增缺失则预后较好.对大龄患儿(如＞1岁)和疾病晚期的患儿常需要进行化学治疗.疾病晚期需要使用化疗药物(如长春新碱,环磷酰胺,阿霉素和顺氯氨铂)以及放射治疗.
治疗手段神经母细胞瘤就诊时常属晚期，增加了治疗难度，但也不能因属晚期而轻易放弃治疗。常用的治疗手段有以下几种：手术、化疗、放疗、自体造血干细胞移植、服用顺式维甲酸。
1.手术
手术根据切除的程度分为三种：全部切除、部分切除和活检。活检是指只取出小片肿瘤去做病理分析。肿瘤无法全部切除往往是因为肿瘤太靠近某个器官或者血管，医生可能会建议先化疗，等肿瘤缩小后再行手术。不过，有的时候，医生可能会建议作出一些牺牲，比如，切除一个肾脏。
2.化疗
化疗药物对分裂越活跃的细胞越有杀伤力。分裂活跃的细胞除了癌细胞以外，还包括血液中的各种细胞和毛囊细胞等。这就是化疗后血象指标下降以及落发的原因。
如果残留的肿块小、恶性细胞少，则化疗剂量小；如果残留的肿块大，或者已有扩散，则化疗剂量大。当然，剂量还跟患儿的体重身高有关。
3.放疗
这是用放射性物质杀死癌细胞的方法。放疗和手术一样，是对付局部肿瘤的方法，而非全身系统性的治疗方法。放疗有很多副作用。比如，纵隔肿瘤的放疗可能对心脏、脊柱造成损伤。
4.自体造血干细胞移植
按移植的内容可分为骨髓移植和外周干细胞移植,骨髓移植是取患儿自己的髂骨骨髓进行移植；外周干细胞移植是将经过集落刺激因子等药物刺激或动员的患儿自己的外周血取出并经过处理后再移植给患儿。采集的是患儿自己缓解期及造血功能和外周血没有肿瘤细胞的骨髓或外周干细胞。采集后的骨髓或外周干细胞在适当的条件下进行体外保存，对患儿应用大剂量化疗或放疗的预处理后，将体外保存的骨髓或外周干细胞移植给患儿，重新建立造血功能和免疫功能，提高患儿的治疗成功率和长期生存率。移植的并发症有：较长期的造血和免疫功能抑制、间质性肺炎、肝静脉闭塞病、出血性膀胱炎、脑白质病、免疫反应等。
5.顺式维甲酸
这是一种口服的诱导剂，有利于促进恶性的、异常的细胞转变为良性的、正常的细胞。
7.治疗方案
治疗方案取决于病情。不同来源的资料对治疗方法的描述也不尽相同。以下说法仅供参考（摘自“小儿肿瘤天地”网站）。
1期患儿完整切除原发肿瘤后无需进一步治疗。近年强调1岁以下的1期肿瘤多可自然消退，主张可密切随访，暂不手术。
2期患儿对组织结构良好、无淋巴结转移、NSE和铁蛋白正常，N-myc基因拷贝数10和DNA异倍体的病例，完整切除原发肿瘤后可不予其它治疗；而对组织结构不良、淋巴结阳性、肿瘤标记物（NSE、铁蛋白）数值升高，DNA二倍体，N-myc拷贝数10，手术切除后应常规化疗12个月，必要时还需局部放疗。
3期病例肿瘤完全切除者，根据组织结构、淋巴结浸润、肿瘤标记物、N-myc基因扩增、DNA倍体检测结果，决定放疗剂量（15－30Gy）和术后化疗时间（12－18个月）。而肿瘤未完全切除，术后化疗3-6个月后仍有肿瘤残留或肿瘤标记物（VMA、HVA、NSE、铁蛋白）高于正常或淋巴结增大，应予二次手术或二次探查，常规区域淋巴结清扫，肿瘤床剥除，术后化疗18个月。肿瘤巨大判断不能切除者，应术前化疗后再予延期手术。
已有转移的4期患儿，确诊后先予化疗3-6个月，待原发肿瘤缩小、转移病灶消失后再予延期手术，术后化疗18个月，放疗15－30Gy。
4s期较为特别，原发肿瘤切除，术后根据转移病灶变化、肿瘤组织结构和肿瘤标记物变化，决定是否给予化疗，而放疗的应用要十分慎重。
以上治疗的副作用可能有：恶心呕吐、落发、骨髓抑制、消瘦、肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、听力损伤、影响生育能力等等。
8.病理学的角度
和预后有关的指标有：铁蛋白、LDH、NSE，如果这些指标升高，则预后可能较差；N-myc有扩增时，往往肿瘤生长较快、预后较差；有第1号染色体短臂异常时，预后往往较差。第1号染色体和肿瘤抑制基因有关，控制肿瘤的分化。DNA指数对于指示1岁以下患儿的预后是有效的，DNA指数大于1的患儿往往对化疗比较敏感；相对而言，DNA指数等于1的则不太敏感。多数NB患儿的NSE、嗜铬粒蛋白（chromogranin）、S-是阳性的。
从病理学的角度有个Shimada划分法，把NB分为FH型（FavorableHistologyGroup）和UH型（UnfavorableHistologyGroup）两种。这个分组方法和以下因素有关：1、神经节母细胞的分化程度；2、Schwann纤维是否丰富；3、MKI指数；4、nodularpattern；5、年龄。
FH型：
不论年龄，Schwann纤维丰富，没有nodularpattern
年龄小于18个月，Schwann纤维少，MKI指数小于/，有分化的或未分化的细胞
年龄小于60个月，Schwann纤维少，MKI指数小于/，细胞分化程度高
UH型：
不论年龄，Schwann纤维丰富，有nodularpattern
不论年龄，Schwann纤维少，有未分化的或已分化的细胞，MKI指数大于/
年龄大于18个月，Schwann纤维少，细胞分化程度低，MKI指数大于/
年龄大于18个月，Schwann纤维少，细胞分化程度高，MKI指数为/－/
年龄大于60个月，Schwann纤维少，细胞分化程度高，MKI指数小于/
还有个Joshi划分法，把NB分为预后良好型、预后一般型、预后较差型三种。核分裂速度快而且钙化程度高的为预后良好型，核分裂速度快或者钙化程度高的为预后一般型，核分裂速度慢而且钙化程度低的为预后较差型。
低危组的大致治疗方法：大部分只需手术切除，有的需要结合化疗。
中危组的大致治疗方法：手术加上化疗。可能做放疗。
高危组的大致治疗方法：先化疗，再手术切除，再化疗。可能做放疗。最后做自体造血干细胞移植。疗程结束后服用顺式维甲酸。
病理类型、临床分期、治疗手段和发病年龄等都与NB的预后密切相关。1岁内婴儿的无瘤生存率和长期随访显示，1期和4s期患儿有时不需化疗可自然消退，2、3期病例肿瘤完全切除者治愈率较高；而年龄大于2岁、已有远处转移的高危组病例，各种综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在15－30％。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。总之，患儿1岁以下、疾病早期和N-myc扩增缺失，则预后较好。
9.开始治疗
一旦您的孩子被查出长了肿瘤，您要带着孩子开始治疗了。一般地，医院看病，主治医生也是固定的一个或者几个。
从理论上说，给您的孩子看病的应当是一个医疗队，因为这个病是跨科室的，涉及到：小儿肿瘤医生、小儿外科医生，以及放射科医生、放疗医生、病理医生、营养师、专业的护理人员等等。遗憾的是，几乎没有听说过医院能主动做到真正意义上的跨科室治疗。患者的主治医生一般来说就是指导化疗的肿瘤科医生。
根据我们的亲身体验，治疗过程中的关键一步是手术切除要彻底，尤其第一次手术，非常关键。最好能在第一次手术前多多咨询，充分了解手术切除的可能性。比如，肿瘤和血管是否靠得非常近，是否可能因此难以切干净，医生是否有把握在不伤害血管的前提下完全切除肿瘤，万一血管在手术中受损伤，医生是否有补救的办法，等等。等到不得不施行第二次手术时，难度要高于第一次手术，因为做过手术的肿瘤往往和其他组织粘连得更加厉害，变得更加难以切干净。手术前也可以咨询肿瘤医生，如果手术后还需要做好几个化疗，那么可以考虑在手术过程中在体内安装化疗棒，这样可以减轻孩子化疗过程中无数次静脉穿刺的痛苦，也有利于化疗药物更直接地到达原发灶。当然，施行手术的前提是肿瘤没有扩散的或者非原发部位经化疗后已经没有癌细胞。
如何面对NB
1.被突如其来的NB砸懵了
现在，您的孩子病了，住院了。几天下来，医院的环境、氛围对您来说已经不那么陌生了，您这才发现自己有时间静下心来想想心事了。您可能立刻想到：我该怎么办？这件事情对我来说意味着什么？我的家庭会有什么变化？我这辈子会变得怎样？
想想刚得到这个可怕消息时的心情：震惊、恐惧、脑子一片空白、迷茫、愤怒……太复杂了！要接受这一切真的很难。也许，您幻想这是一场噩梦，祈祷自己能突然从梦中醒来，如释重负地发现这些全是假的。也许，您恼火地想：为什么偏偏是我遇到了这么倒霉的事情？难道因为我做了什么缺德事，老天在惩罚我？也许，您觉得很无助，觉得“天都要塌下来了”，甚至简直要发疯了。也许，您控制不住自己去幻想孩子终于死了，甚至连丧葬的细节都想象到了，然后越想越怕、越想越沮丧。也许，您一听到“癌”、“肿瘤”等字眼就心惊肉跳。也许，您觉得自己这么胡思乱想是很愚蠢的，于是在人前拼命掩饰自己的真实感受。等等。这时，您不妨跟家人、亲友、病友、医生、护士等聊一聊自己的种种感受，您很可能发现其实别人跟你的想法是差不多的，这样谈谈讲讲，无形中就化解了很多压力。
NB的病因目前还是个未知数。也就是说，肯定不是老天在惩罚您；甚至和饮食、习俗、环境、以前得过的病、家族病史等等都没有特别明显的关系。从全球范围来看，不管什么种族、什么国家、什么样的生活环境，每年小孩患NB的比例是差别不大的。
有的患儿父母可能会后悔自己怎么没有早点注意到孩子的种种症状，或者埋怨以前医生怎么没有早点发现孩子的病情。事实上，很多情况下，当孩子显示出这样那样的症状时，癌细胞已经扩散了。所以，到这种地步时，后悔和抱怨都是没有用的。您更需要的是，多和周围的病友、护士、医生交流交流，他们也许能帮你调整心情、提供经验之谈，甚至帮你出点主意。
如医院离您家比较远，您应当想办法给自己创造便利的治疗条件。比如，在附近租房子住，或者请附近的亲友帮忙提供食宿。
碰到这种事情，您肯定需要跟您的爱人或家人共同承受。患难时最需要真情。您和您的家人应当相互坦诚；相反地，如果因为怕对方担心而故意隐瞒，很可能反而会使得对方更加心神不宁。当妈妈的可能会大哭一场，当爸爸的其实也不妨哭出来，大可不必觉得男人掉眼泪是很丢脸的，因为这是正常的心理反应，您此时的郁闷心情需要这样的释放。或者，您可能不愿在孩子面前表现得情绪低落，但事实上，孩子毕竟是孩子，尤其是年纪较小的孩子，您不妨用几句轻描淡写的话搪塞过去，比如“因为你这几天要住院，所以爸爸妈妈觉得不开心。”
如何把这件事情告诉亲友也不是件轻松的事情。对您来说，自己还没有完全从这个消息中缓过神来，却不得不对闻讯来电来访的亲戚、朋友、同事、同学们一遍又一遍地重复孩子的病情，这其实也是对自己心理的考验。的确，个别几个挚友亲朋的倾听、安慰和帮助对您来说是需要的，但是如果问讯者太多太久，您最终会疲于应付。有个可行的解决办法，不妨派一个亲友，医院探视一次，收集孩子的最新情况，然后就专门在家接问讯电话，向好心来询问情况的亲友通报最新病况。
除了亲友、医生、护士，您还可以得到很多其他人的帮助，比如：病友、护工、医院门卫、电梯工等等。当您的确需要帮助时，不必太犹豫，直接说出来，热心人是很多的。
刚开始时，您的生活可能会因此而变得有点乱套。慢慢地，您还是应该尽量找回原来的生活。当然，生活不可能变得和以前一模一样，您医院、查血象等等。但是，如果条件允许，您还是继续上班；当孩子病情稳定时，您也可以出去放松一下自己，比如出去看场电影、和朋友聚会、和爱人一起出去吃顿饭，而完全不必因此有负疚感。您应该给自己留一点时间，在这个时间里，不去想生病的孩子，暂时抛开烦心的事。
有的父母担心孩子得病将影响家庭和睦，有调查表面，孩子患癌症的家庭，离婚率偏高。也许是因为思想负担加重引起家庭裂痕加深。事实上，也有很多家庭自从孩子患病后，父母双方在照顾孩子、一起商量的过程中，关系反而变得更密切。处理好家庭关系的关键在于，每个家庭成员对付困难的方法可以是不同的，只要没有原则性的问题，避免互相责怪；应该牢记，每个人都是为了孩子好，只有互相支持才能得到最好的结果。
2.告诉并鼓励孩子
对很多父母来说，不知道怎样去跟孩子说这件事。父母往往出于本能地不愿让孩子知道此事，其实主要原因还是大人自己对“癌”这个字眼充满恐惧，或者
父母认为自己的孩子还太小，无法了解这个诊断对自己意味着什么。
事实上，任何年龄的孩子都会从周围的紧张气氛、大人的交谈、其他人的目光中意识到自己的周围发生了一些异常的情况，也能注意到同病房的其他孩子跟自己情况相似，但由于没人告诉自己到底是怎么了，由此而产生迷惑、恐慌和焦虑。孩子其实是敏锐的，所以您应当用最适合孩子年龄的方式把这件事告诉他。
对孩子来说，父母是最值得信赖的、最亲近的、最熟悉的。在以后的艰难岁月里，孩子更加需要父母那里的信任感和安全感。您怎能让孩子一开始就怀疑您的诚信呢？如果孩子发现您没有正面回答他们提出的疑虑，他很可能就此丧失安全感。孩子对此的表达方式可能是：莫名其妙地发脾气、出口伤人，或者言行幼稚得不象他自己的年龄，或者非常忧郁内向。
对小小孩来说，他想知道的是为什么爸爸妈妈会让护士阿姨在他身上做一些使他不舒服的事情。这时，只需要让他明白，这些不舒服的事情是为了消除使他不舒服的病症，比如“你的肚肚不舒服是因为里面有个大包包，医生已经给这个大包包拍了张照片，然后让这些药水到你的身体里面去，包包碰到药水就会变得越来越小，最后就没有了。”可是孩子可能还不理解为什么非要给他打针、挂盐水，您就不妨对他说“这种药水很辣的，你没法用嘴喝的，只好从手上进去。”
小小孩不会在乎治疗的细节，只需要有父母陪伴他、安慰他就可以了。打针的时候，孩子哇哇大哭，这时如果您对他说“别哭，不疼的”，那是没有用的，因为打针怎么可能不疼？您这么说只会让孩子以后更加不信任您。更好的说法是“就一点点疼，就疼一下，妈妈一直紧紧抱着你，打完以后妈妈就给你讲个好听的故事。”同样地，您与其对孩子说“勇敢些，好孩子不哭”，还不如说“这样吧，等阿姨一针扎下去时，我和你一起大喊一声嗨。”还有些办法，比如在孩子打针时，用一些玩具分散他的注意力，或者每次都假装用一个玩具小熊跟他一起接受打针。
大一点的孩子很可能听说过“癌”这个字，所以父母往往不愿让孩子知道自己得了癌症；但事实上，这么大的孩子很容易从别人的交谈中、周围病友的光头上、以及医生护士的言行中捕捉到“癌”这个字眼，真相很难瞒得过他们。所以，与其让孩子从别处了解到自己的病情，还不如让他们一开始就从自己最信赖的父母那里了解到真相。不妨让他们知道，自己得的癌症是只有小孩才会得的那种，医生会给他们用比较厉害的药，只要他配合，一定能把病治好。
对于十几岁的孩子，虽然得NB的可能性很小，但也偶有发生。对他，不妨象对大人一样，跟他平等地交谈，告诉他具体治疗方案，告诉他医学术语。大孩子心事多些，比如担忧自己的学业、自己的外貌、是否还能跟同龄人一样，等等。大孩子除了跟小孩子一样需要父母的支持和安慰以外，还需要更多地跟父母做坦诚的、平等的交流，这样才有利于孩子的性格成长和顺利治病。
3.需要掌握的情况
在跟我们有交流的病友家长中，有不少家长对孩子的病情了解不多、理解不深。我们认为，为了给孩子争取更多更好的治疗机会，家长还是值得花点功夫做一些“功课”。即使您的学历不高，只要慢慢地熟悉了，自然也能做到大致了解。以下工作其实不需要太多的专业知识。
1.结合前一部分的内容，从医生那里充分地了解孩子肿瘤的基本情况。比如，肿瘤的原发位置在哪里，大概尺寸是多少。如果已经扩散，那么要了解肿块出现在哪些位置，骨髓中有没有，哪些部位的骨头里有。根据肿瘤的哪些特点来确定肿瘤是属于第几期的。大概会做几次化疗。等等。
2.在医生的指点下读CT片子。如果是腹部B超，则会有较确切的书面报告；如果是拍CT，则除了看医生的读片报告，最好自己也能从CT片子上看出个大概，比如肿瘤的位置、大小等。首次看片肯定是完全没有方向的，需要从医生那里请教哪些是脏器、哪些是肿瘤、哪些是血管。
3.在医生的指点下看病理报告。如果您的孩子经历了外科手术，那么您能拿到一份病理报告，其中比较重要的是病理诊断结果和免疫组化结果。您不妨向医生逐句请教含义，以及每个指标的含义。
4.学会看血象指标。化疗会引起骨髓抑制，孩子的血象指标会变得很低，所以经常需要验血常规。血常规验的是指血，半小时左右就能等到结果。其中主要的指标有：
WBC，即白细胞，口头的说法和书面的结果相差0倍，比如，验血单上写的是1.2（*10^9/L），口头说往往是白细胞1。
HGB，即血色素，口头的说法和书面的结果是一致的，单位是克（每升）。
PLT，即血小板，口头的说法比书面的结果低10倍，比如单子上是（*10^9/L），口头说的往往是血小板25万。
MGR，即中性粒细胞占白细胞的百分比，比如白细胞0，MGR是60％，那么中性粒细胞就是0*60%=1。医院的出院健康指导上可能有：中性粒细胞以下，避免到拥挤的公共场所，中性粒细胞以下，禁止到公共场所。
一用化疗药，血象指标就会开始下降，大概会在化疗结束后一个星期左右降到最低。A方案比B方案降得更低。医生一般会建议，当白细胞降到以下打升白针（即：集落刺激因子，比如，赛源、瑞白），血色素降到7克以下输血，血小板降到2万以下输血小板。输血小板时，可能会发生过敏反应，比如全身皮疹、喉头咳嗽水肿等，如果用了地塞米松等抗过敏药物无效，则应立刻停止。
升白针的使用是有争议的。有些家长为了孩子不感染，总是打很多升白针，费钱不说，对孩子的健康也没有好处。所谓升白针，在赛源的说明书上是这样说的，“其重要作用是刺激粒细胞，单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，并能促进…”。也就是说，升白针自身不能产生白细胞，它也不是白细胞生成的原料，升白针只是促成细胞成熟而已。打一个比方，我们用钱每月有个固定的开销，可是当钱不够的时候，就需要动用固定存款。升白针也同样，只是将白细胞从我们的储蓄帐户中提前取出而已。当然，提前取出是有代价的，除了升白针本身多多少少有*副作用，而且，由于在兴奋期之后必然有一个抑制期，白细胞恢复到正常水平的时间反而变长。此外，由于受升白针刺激后的细胞分裂变快，这些活跃的细胞受到化疗药物的打击也变大，因此有说法认为，这种情况下人体受到的伤害也变大。根据我们的经验，不妨只是在白细胞即将接近最低水平时适当打几针升白针，一旦度过危险期，即停止使用。
化疗后大约10天以后，各项指标开始回升，一旦白细胞回升到以上，血色素10克以上，血小板10万以上，即可以开始下一次化疗。以上数据都是根据经验得到的大概值，实际上，每个孩子、每次化疗都一定会有较大的差异。尤其是化疗次数越往后，各项指标将跌得更低、回升速度变得更慢，在这种情况下，各项指标即使没有达到上述值，医生也会建议做下一个化疗。
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