海南年内新增19个公路便民服务点万宁 http://www.hainanshengzx.com/hnjj/78532249.html现在能静下来思考这个病例，要感谢伙伴们的及时分享（我的搭班吴惠莹老师，我的上级王亚洲老师），那天上急诊夜班，听到这个病例，固然感兴趣。其一，或许巧合，自首诊医师至上级医师的层层惊讶；其二，扩展我向来“发热+关节疼痛”的固有临床思维；其三，认识不足，追求进步。病例回顾:基本信息:患儿，卢**，男，3岁11月。主诉：反复发热伴关节疼痛15天。主诉特点:发热，无明显昼夜规律，伴髋关节、膝关节疼痛、肿胀，活动受限，院外以抗感染治疗为主，曾有好转，但反复发热伴关节疼痛。查体：颈部可触及*豆大小淋巴结，咽稍充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。膝关节稍肿胀，无压痛。辅助检查：血常规+CRP:白细胞数13.5x10^9/L、中性粒细胞百分比61.9%、淋巴细胞百分比32.4%、血红蛋白浓度97g/L、血小板数x10^9/L、C-反应蛋白.31mg/L。诊疗经过：入院查ESRmm/H，补体C32.2↑g/L，C40.7↑g/L，入院后结合炎症指标高，考虑感染性发热，予以头孢唑肟钠抗感染。但又结合患儿为学龄前儿童，以反复发热、伴关节肿痛为表现，炎症指标明显升高，补体升高，也考虑关节炎、脓*症、幼年特发性关节炎（全身型）？但患儿头孢唑肟钠抗感染后评估仍反复高热，伴有髋关节、膝关节疼痛、肿胀，且C-反应蛋白.67mg/L↑↑，胸部CT提示左肺感染征象，更换头孢哌酮舒巴坦钠静滴抗感染3天后患儿无发热，CRP下降至.6mg/L。
然而，体温在不断向好转，C-反应蛋白却是源源不断的危急值！
直到影像“战场”的情报回报，真相终于快要浮出水面。腹部CT平扫+增强：左侧肾上腺区腹膜后巨大占位性病变，恶性病灶征象，神经母细胞瘤可能性大，肿块包埋多支大血管，由腹主动脉及左肾动脉小分支供血，引流入左肾静脉、下腔静脉，左肾静脉与腹主动脉小分支有小动静脉瘘表现，腹主动脉后左肾静脉征象；腹膜后淋巴结肿大，腹盆腔少量积液。
（腹部CT平扫）
（腹部CT三维重建）经儿外科老师会诊，考虑神经母细胞瘤；也请超声科莫泽来老师，在超声引导下完成活检。期间PCT、血培养（双份）、核抗原抗体谱、ANCA两项、人类白细胞抗原B27（HLA-B27）、抗心磷脂抗体三、类风湿三项（含类风湿因子）、尿液分析、EB病*和巨细胞病*等检查未见异常。然后，患儿骨髓细胞学形态并非我们意料之中的那样:可见瘤细胞集结成团，形如菊花团。而是，未见骨髓瘤细胞。或许瘤细胞少而分散，也不易辨认。难道另有其他疾病来解释这一病情？
越是这样，越是