本文作者为首都医科医院血液肿瘤中心赵文、*程、王希思、金眉、张大伟和马晓莉，本文已经发表在《儿科学大查房》年第六期。
神经母细胞瘤（NB）是常见的交感或副交感神经节异质性恶性实体肿瘤，起源于胚胎性交感神经细胞和肾上腺髓质，好发于幼儿期。约75%原发瘤灶位于腹膜后肾上腺，20%位于胸部后纵隔，余下亦可见于腹腔交感神经区、盆腔及颈部。NB最常见的症状包括反复咳嗽、呼吸困难、低热和胸痛等。NB的诊断基于临床表现、影像学检查、骨髓细胞学检查、24小时尿儿茶酚胺（VMA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和病理检查等。对于儿童，尿VMA增加，同时符合下列标准之一，可诊断为NB：①原发或转移的肿瘤组织病理切片经组织化学染色后，确定有NB的病理特征；②骨髓活检穿刺检测到NB细胞。对于NB，当前的治疗方法主要为化疗、手术及放疗的联合治疗。
1.病例介绍
患儿女，2岁3个月。主因“发热、咳嗽15d，伴贫血”医院。患儿无流涕，无头痛、咽痛，无呕吐、腹泻，无皮疹，无抽搐，医院接受头孢类抗生素、阿奇霉素、青霉素静脉滴注抗感染治疗，体温恢复正常，但仍有咳嗽，且面色苍*。入院前4d，咳嗽明显加重，咳嗽剧烈时伴有憋气，微有喘息，予氨茶碱静脉滴注，症状无改善。血常规示白细胞5.2×/L，血红蛋白65g/L，血小板×/L，中性粒细胞比例32.7%，淋巴细胞61.5%。红细胞沉降率mm/h。生化检查示天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）40U/L，乳酸脱氢酶（LDH）IU/L。胸部计算机体层摄影（CT）检查示：右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则软组织肿块，边界不清，大小约3.0cm×5.0cm，内见钙化灶，气管受压向左前方移位。双肺野清晰，肺纹理分布均匀，纵隔未见肿大淋巴结，考虑右侧上后纵隔肿瘤，神经母细胞瘤（NB）可能性大。
为进一步诊治，就诊于我院。患儿自发病以来，精神及饮食欠佳，体重减轻1kg，二便正常。自发热第2天开始双眼眶周围出现瘀点及瘀斑，并逐渐增大。
入院查体：体温37℃，血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa），呼吸频率32次/min，心率次/min，经皮血氧饱和度95%。神清，精神反应欠佳，形体消瘦，呼吸略促，无鼻煽及三凹征，面色苍*，双眼睑轻度浮肿，眼眶周围可见散在大小不等的瘀斑，左眶上方可见一处大小约2.5cm×1.0cm的不规则硬性隆起，无压痛，局部皮肤无红肿，右侧颌下及锁骨上窝可触及数枚肿大淋巴结，最大者1.5cm×1.0cm，质中，边界清，部分有融合，余处浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，吸气相延长，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐，心率次/min，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，双下肢不肿，肢端暖。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规示：白细胞5.2×/L，血红蛋白65g/L，血小板×/L，中性粒细胞32.7%，淋巴细胞61.5%，C反应蛋白（CRP）30mg/L。红细胞沉降率mm/h。血生化示：ASTU/L，CK-MB40U/L，LDHIU/L，余大致正常。胸部CT示：右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则软组织肿块，大小约3.0cm×5.0cm，内见钙化灶，考虑NB伴纵隔及颈部淋巴结转移可能性大，气管及纵隔大血管受压向左侧移位（见图1）。头颅CT示：脑沟增生，脑实质未见异常密度影，颅底广泛骨质破坏及瘤骨形成，考虑颅骨转移瘤可能性大。血神经元特异性烯醇化酶（NSE）42.1ng/mL，升高。24小时尿儿茶酚胺（尿VMA）96.89mg/24小时尿，升高。血清铁蛋白ng/mL，升高。
颈腹部B超示：肝不大，肝实质回声均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊无异常。胰腺不肿，胰管无扩张。脾不大，实质回声均匀。双肾实质回声及结构未见异常，肾盂、肾盏无扩张，双侧未见输尿管扩张。左下腹髂窝处可见肿瘤组织转移灶，现较大的两处已融合，范围分别为3.6cm×3.1cm×3.7cm和2.5cm×1.8cm×2.4cm。双侧下颌骨体部可见虫蚀样骨破坏，于两侧软组织内形成包块，左侧1.7cm×0.7cm×1.6cm，右侧4.1cm×2.3cm×2.3cm，后者瘤灶周围可见转移淋巴结，范围1.5cm×1.0cm。右侧胸骨上窝处多发转移灶，其中大者2.4cm×1.2cm×2.6cm。诊断结果：颈部多发瘤灶、下颌骨破坏，左下腹瘤灶较前无好转。
全身正电子发射断层显像/计算机体层摄影（PET-CT）检查示：右侧颈部上纵隔异常高代谢，考虑恶性占位性病变，左侧颈部淋巴结转移。
骨髓细胞学检查示：粒红系统增生减低，未见巨核细胞，血小板散在，涂片可见大量肿瘤细胞，占73.5%，其胞体大小不等，形状规则（见图2）。
2.诊疗经过
患儿为幼儿，急性起病，以发热、咳嗽为主要表现，抗生素疗效欠佳，伴有体重下降及贫血，呼吸略促，有轻度吸气性困难。查体：精神反应差，形体消瘦，面色苍*，双眼睑轻度浮肿，贫血貌，皮肤可见瘀点及瘀斑，浅表淋巴结肿大，呼吸略促。肺部CT示：右侧锁骨上窝及后纵隔可见一不规则占位。血常规提示中度贫血，肌酶升高，红细胞沉降率增加，NSE及24小时尿VMA升高。结合头颅CT、腹部B超、全身PET-CT、骨髓细胞学等检查结果，诊断为NB（Ⅳ期，高危组）。原发部位为后纵隔，受累部位包括骨髓、颈部、腹腔、腹股沟淋巴结及广泛骨质破坏。
患儿同时伴有肺部感染，故在积极抗感染治疗的同时，予输血、静脉滴注水化碱化液等对症治疗。感染有所控制及患儿一般状况改善后，按BCH-NB高危方案规律化疗——间断予CAV（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱）及CVP（VP16、顺铂）方案化疗。化疗3个疗程后胸部CT检查结果见图3。化疗第6个疗程结束后，骨髓瘤细胞占3％，原发瘤灶较病初缩小25％，提示化疗有效。后予自体干细胞移植术，过程顺利。目前患儿处于维持治疗阶段。
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