中国卒中杂志作者：朱培植梁宇彬宋萍萍朱运辉董大伟张玉生
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本例患者与常见GBM临床表现不同，急性起病，有左侧肢体无力，无头痛及癫痫发作；颅脑MRI显示右侧大脑中动脉供血区片状异常信号病灶，MRA显示右侧大脑中动脉闭塞；动态心电图发现心律失常，阵发性心房颤动，在临床上酷似心源性脑栓塞，但后经脑组织病理确诊为GBM，如无病理结果很容易被误诊或漏诊。以卒中方式发病的GBM临床较少见，且以脑出血为主，以脑梗死发病仅偶有报道，但发病类似心源性脑栓塞的GBM国内外尚未见报道复。病例介绍
患者男性，71岁，主因“突发左侧肢体无力1个月”于年3月10日至本院就诊。患者于年2月9日在阳台晒东西时突发左侧肢体无力，上肢不能持重物，下肢行走拖曳，无头痛、呕吐、肢体麻木或抽搐、视物不清、言语不利、心慌、胸闷、胸痛、发热等，医院就诊及治疗，病情无明显变化。3月10日至本院神经内科门诊就诊，行颅脑MRI检查发现右侧大脑半球多发T1WI呈低信号，T2WI稍高信号，DWI高信号病灶（图1），以“出血性脑梗死”收入住院。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、卒中等病史，无烟酒等不良嗜好。图1A：MRA显示右侧大脑中动脉未见显影（箭头所示）；B～C：DWI显示右侧额、颞、顶叶多发斑片状高信号（*色箭头所示），且右侧基底节区混杂有低信号病灶（红色箭头所示）；入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压/74mmHg（右）、/70mmHg（左）。心、肺、腹查体无异常。神经系统查体：右利手，神清，语利，精神和高级皮层功能正常。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，无舌肌萎缩和震颤，余颅神经无异常。左侧肢体肌力Ⅳ级，轻瘫试验（+），右侧肢体肌力Ⅴ级。四肢肌张力、共济运动、深浅感觉和腱反射均正常。双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。NIHSS评分3分，mRS评分1分，Barthel指数分。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血浆D-二聚体和甲状腺功能均正常。糖化血红蛋白7.0%（正常参考值4.0%～6.1%）。口服葡萄糖耐量试验：空腹血糖8.82mmol/L，餐后2h血糖13.9mmol/L。脑脊液检查：压力mmH2O，外观无色清亮，无凝块，白细胞计数2×/L，氯.6mmol/L，糖7.71mmol/L（同步对照血糖13.9mmol/L），脑脊液免疫球蛋白7.71mmol/L，微量蛋白mg/L，脱落细胞学检查：未见异型细胞。胸部CT平扫：左肺上叶下舌段及右肺下叶少量纤维灶。常规心电图：正常。24h动态心电图：窦性心律，短阵房性心动过速，频发室性早搏，阵发性心房颤动。颈动脉彩超：双侧颈总动脉粥样硬化并左侧斑块形成（0.42cm×0.60cm）。颅脑MRI平扫+增强：右侧额、颞、顶叶皮层可见多发斑片DWI呈高信号影，T1WI低信号，T2WI稍高信号；右侧额叶深部-右侧基底节区见大小约4.2cm×2.3cm异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI高信号，增强扫描可见花环样强化；右侧颞极另见等T1长T2信号影，增强扫描呈环形强化，大小约1.6cm×1.0cm。右侧侧脑室轻度受压，中线结构居中。MRA示：右侧大脑中动脉未见显影（图1）。图1D：T1增强扫描可见右侧颞极约1.6cm×1.0cm呈环形强化的异常信号灶（箭头所示）；E～F：T1增强扫描可见右侧额叶深部和基底节区大小约4.2cm×2.3cm呈花环样强化的异常信号灶（箭头所示）
入院诊断：1.心源性脑栓塞并出血转化右侧大脑中动脉2.心律失常—短阵房性心动过速、频发室性早搏、阵发性心房颤动3.2型糖尿病；诊疗经过：根据患者老年男性，急性起病，有左侧肢体无力局灶性神经功能缺损症状和体征；颅脑MRI-DWI发现右侧大脑中动脉供血区片状高信号影，MRA显示右侧大脑中动脉闭塞；动态心电图显示心律失常，有阵发性心房颤动；腰穿排除中枢神经系统感染等疾病，故入院主要诊断为心源性脑栓塞并出血转化。但患者临床症状轻，发病1个月后右侧大脑半球病灶仍有占位效应，右侧颞极也有累及，超越右大脑中动脉供血区，且增强扫描见多发环形强化病灶，不支持常见脑梗死影像学特点，故脑肿瘤不能完全排除。动员患者行脑组织活检以明确诊断，但被拒绝。按脑梗死给予阿司匹林抗血小板（mg，1次/日），阿托伐他汀调脂（20mg，1次/晚），20%甘露醇脱水（mL，静脉滴注，1次/8h），以及康复治疗。完善口服葡萄糖耐量试验确诊有“2型糖尿病”，给予糖尿病饮食，口服降糖治疗（盐酸二甲双胍mg，2次/日，阿卡波糖mg，3次/日），血糖控制良好。住院10d后，患者病情明显好转，左侧肢体无力基本消失。年3月23日，复查颅脑CT显示右侧基底节区低密度软化灶（图2A～图2B），故带药出院（阿司匹林mg，1次/日，阿托伐他汀20mg，1次/晚，盐酸二甲双胍mg，2次/日，阿卡波糖mg，3次/日）。建议患者出院后2周时复查颅脑MRI平扫+增强，据检查结果决定是否改用抗凝治疗。图2A～B：（-03-23）右侧基底节区低密度软化灶（箭头所示）出院后病情稳定，患者未遵医嘱复查颅脑MRI。年5月18日，患者出院后第48天，病情突然变化，出现头痛、呕吐伴神志不清，2h后送到本院急诊科。入院时查体：体温36.5℃，脉搏55次/分，呼吸28次/分，血压/mmHg（右）、/mmHg（左）。神经系统查体：深昏迷，双侧瞳孔不等，左瞳直径3mm，右瞳直径5mm，双瞳对光反射消失；四肢痛刺激下无回避动作，双侧Babinski征（+）。急查颅脑CT显示：右侧基底节区大片混杂密度灶，中线结构向左侧明显移位，考虑右侧大脑半球脑梗死后继发出血，右侧颞叶钩回疝形成（图2C～图2D）。图2A～B：（-03-23）右侧基底节区低密度软化灶（箭头所示）；C～D：（-05-18）右侧基底节区大片混杂密度影（*色箭头所示为高密度影，红色箭头所示为低密度影），侧脑室受压，中线结构明显左偏。签署知情同意书后，在气管插管全身麻醉下急诊行右侧大脑半球开颅去骨瓣减压加血肿清除术。术后病理诊断为胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM），异柠檬酸脱氢酶野生型(WHOⅣ级)（图3）。术后患者一直神志不清，后继发肺部感染、心功能和肾功能不全等并发症，家属放弃治疗，于年9月3日死亡，死亡原因为多脏器功能衰竭。最终诊断：1.胶质母细胞瘤2.右侧颞叶钩回疝形成3.多脏器功能衰竭3.肺部感染4.2型糖尿病。图3A～B：为HE染色，见脑肿瘤内明显微血管增生、大片状和假栅栏状坏死（A图星号所示），肿瘤细胞密度明显增加，异型性明显，由分化差的星形细胞、肥胖型星形细胞组成（B图箭头所示）。C～I：为免疫组织化学染色结果；C～H：为免疫阳性细胞/物质（箭头所示：C为胶质纤维酸性蛋白，D为波形蛋白，E为CD34蛋白血管内皮，F为O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶，G为少突胶质细胞特异性转录因子2，H为α-地中海贫血/智力缺陷综合征X连锁重组蛋白）；I：为异柠檬酸脱氢酶-1，结果（-）。B中比例尺用于B～I。病理诊断：胶质母细胞瘤（异柠檬酸脱氢酶野生型，世界卫生组织肿瘤分级Ⅳ级）。讨论
GBM是成人最常见、恶性程度最高的颅内肿瘤，属于高级别胶质瘤（WHO肿瘤分级Ⅳ级），占原发性中枢神经系统肿瘤的46.1%，男性发病多于女性，平均发病年龄为64岁。GBM通常起病隐匿，临床症状形式多样，无特异性，与肿瘤生长部位和大小等因素有关。常见症状可表现为头痛（约占33%）、癫痫（占24%～68%）、感觉或运动功能障碍（约占20%）、失语（约占5%），少数患者表现为精神症状，容易误诊为精神心理疾病。GBM诊断虽然颅脑影像学有重要指导作用，但确诊仍依赖于脑组织病理诊断。GBM治疗取得一定进展，但目前总体预后仍很差，中位生存期仅有12～15个月，5年生存率＜5%。本例患者与常见GBM临床表现不同，急性起病，有左侧肢体无力，无头痛及癫痫发作；颅脑MRI显示右侧大脑中动脉供血区片状异常信号病灶，MRA显示右侧大脑中动脉闭塞；动态心电图发现心律失常，阵发性心房颤动，在临床上酷似心源性脑栓塞，但后经脑组织病理确诊为GBM，如无病理结果很容易被误诊或漏诊。以卒中方式发病的GBM临床较少见，且以脑出血为主，以脑梗死发病仅偶有报道，但发病类似心源性脑栓塞的GBM国内外尚未见报道。GBM引起脑梗死的机制较复杂，包括肿瘤组织占位效应，机械压迫脑动脉造成移位或狭窄；肿瘤细胞对脑血管壁直接浸润；诱发高凝状态。此外，脑血管痉挛，GBM放疗后对血管损害等均与GBM继发脑梗死有关。本例患者首次颅脑MRA检查时即显示右侧大脑中动脉的M1段闭塞，无明显血管移位，血浆D-二聚体正常，推断脑梗死机制可能与心脏栓子脱落堵塞右侧大脑中动脉，或者GBM侵犯血管壁引起大脑中动脉闭塞有关。遗憾的是该患者虽然行开颅手术，但未行右侧大脑中动脉切除，病理无法观察大脑中动脉管腔及管壁情况。患者死亡后家属拒绝尸体解剖，故具体脑梗死机制无法完全证实。有趣的是，有研究报道GBM早期病变部位动脉并非减少或变细，反而可增多增粗，值得临床