TUhjnbcbe - 2020/11/30 11:50:00
中枢神经细胞瘤(centralneurocytoma,CNC)是一种少见的中枢神经系统肿瘤。约占颅内肿瘤的0.25%～0.5%，CNC常发生于侧脑室内，多起源于透明隔和侧脑室壁。位于脑室外神经细胞瘤(extraventricularneurocytoma,EVN)的CNC更是少见，在中枢神经系统原发肿瘤中发病率约为0.13%。近日梁勇肿瘤团队收治1例巨大脑室外神经细胞瘤，本例肿瘤原发于鞍区并向鞍上及双额叶生长，肿瘤最大直径9.5cm,结合国内外文献复习是目前报道中体积最大的一例，极为罕见。就其临床表现、影像学表现、病理特征及治疗方法进行总结，以期提高对本病的认识。临床资料患者，女，29岁，因“嗜睡2个月，视力减退10天加重伴光感1天”。于年4月2日来就诊我院。患者从事设计工作，在2个月前逐渐出现犯困，淡漠，未在意。10天前视力明显减退，左眼为重。无恶心呕吐，无多饮多尿。1天前左眼出现失明。入院查体：意识清醒，淡漠，答话正确，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，右眼视力0.1，左眼视力无光感。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射及深浅感觉正常，病理征未引出。外院头MRI扫描示：自鞍内向鞍上及双侧额叶底见一不规则形异常信号，病灶大小约为9.5cm×8.0cm×9.0cm，边缘光滑，垂体柄未见明显显示，视交叉被肿瘤包绕，双侧颈内动脉、双侧后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉部分分支受肿瘤侵袭包绕。注药后，病变均质强化。实验室检查示：血常规、尿常规、肝肾功、电解质均正常。泌乳素正常,其他垂体相关激素也未见异常。术前结合临床表现及影像学特征性质考虑脑膜瘤或垂体腺瘤。手术方式：全麻行双额部发迹内冠状切口，经右侧翼点、双额下入路肿瘤切除术。术中见肿瘤呈红色，质地不均，供血异常丰富，无完整包膜，无硬膜侵及，起源处与垂体柄边界不清，周边重要血管被肿瘤包裹。术中应用梁氏止血方法，彻底止血，给予肿瘤全切。术后患者清醒，视力较术前有所好转。出现一过性尿崩，高热，高钠，给予药物对症治疗后5天好转，术后病理回报：中枢神经细胞瘤（WHOII级）。术后20天治愈出院。(术后CT：显示肿瘤切除。)(术后病理回报：中枢神经细胞瘤（WHOII级）)。讨论中枢神经细胞瘤最早是由Hassoun等于年首次报道，年WHO公布中枢神经细胞瘤属于神经元和混合性神经元神经胶质起源的肿瘤，WHOⅡ级。该病十分少见，约占颅内肿瘤的0.25%～0.5%，好发年龄为20～40岁，无明显性别差异。发生在脑室系统以外的中枢神经细胞瘤最早由Ferreol等于年首次报道。为同中枢神经细胞瘤在发生部位上相区别，年WHO公布脑室外神经细胞瘤(extra-ventricularneurocytoma,EVN)为新增肿瘤类型，WHOⅡ级，其生物学行为和组织病理学特征与中枢神经细胞瘤相似，但复发率较高，预后相对较差。版WHO中枢神经系统肿瘤分类法均指定中枢神经细胞瘤（centralneurocytoma，CNC）和脑室外神经细胞瘤(extraventricularneurocytoma,EVN)同属神经元和混合神经元-神经胶质肿瘤（internationalclassificationofdiseasesforoncology，ICD-O/1，WHO2级）。EVN更为罕见，可发生在中枢神经系统内外，在中枢神经系统原发肿瘤中发病率约为0.13%。由于EVN的发生率很低，既往研究多为个案报道，其影像学征象与其他脑实质内肿瘤相似，故术前诊断容易误诊。目前手术全切是治疗EVN的最佳手段。由于EVN生长于脑室系统以外，缺乏典型颅高压症状，因此其临床表现往往取决于肿瘤发生的部位，EVN可以发生在大脑半球（额叶＞顶叶＞颞叶＞枕叶），小脑半球，小脑蚓部，脑干，丘脑，下丘脑，松果体区，脊髓和马尾，鞍区，颅神经，视网膜，腹膜后和盆腔。例如本例原发于鞍区的EVN,以视力下降为主要表现。肿瘤很少对垂体内分泌功能产生影响。尚未发现EVN所特有的影像表现，但增强MRI扫描仍是首选的影像检查手段。目前认为典型的EVN影像表现为：T1WI及T2WI呈等皮质信号，强化明显但不均匀，常伴有囊性变。肿瘤边界清晰，形态不规则。CT扫描呈高密度可见钙化灶或瘤内出血。本病确诊需病理证实，光镜下无核纤维岛和血管周围假菊形结构为其特征性表现。脑室外神经细胞瘤的组织学形态特征与中枢神经细胞瘤相似，表现为形态一致的圆形细胞，胞质少至中等，胞核形态规则，呈圆形或卵圆形，染色质呈“椒盐”样，核分裂象罕见或未见，背景中可见纤细的神经毡样物质，薄壁毛细血管呈“树枝”状。非典型脑室外神经细胞瘤的组织学形态特征为Ki?67抗原标记指数2%或3%，伴或不伴非典型组织学形态特征，如灶性坏死、血管增生和分裂活性增加，具有较强的侵袭性，预后较差，复发率较高。但非典型脑室外神经细胞瘤未被版WHO中枢神经系统肿瘤分类收录。免疫组织化学染色对脑室外神经细胞瘤的诊断与鉴别诊断极为重要。有50%~60%的脑室外神经细胞瘤患者可有神经节细胞或胶质细胞分化，与中枢神经细胞瘤有所不同。神经元标志物Syn、CgA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD56、NeuN和NF呈阳性，而GFAP、Olig?2、S?、巢蛋白（Nes）、EMA和下丘脑?垂体激素呈阴性，P53亦呈阴性。脑室外神经细胞瘤的分子遗传学特征为无1p/19q?共缺失，O6?甲基鸟嘌呤?DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化和表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增频率低。亦有研究显示，部分脑室外神经细胞瘤存在1p/19q?共缺失。Kristensen等对中枢神经系统肿瘤TTF?1免疫组织化学染色进行研究，发现仅少部分肿瘤中呈阳性表达，3例中枢神经细胞瘤患者中1例弥漫性中度表达TTF?1。神经系统发育过程中，TTF?1表达局限于端脑和间脑区域细胞，包括下丘脑神经元、第三脑室室管膜细胞、伸长细胞和垂体后叶胶质细胞，但不表达于不成熟的大脑皮质或侧脑室。脑组织中TTF?1分子靶点作用是上调中间丝巢蛋白、少突胶质细胞瘤特化、中间神经元迁移、GH和PRL转录、脉络丛水通道蛋白1（AQP1）合成的基因表达，但中枢神经细胞瘤表达TTF?1的机制尚待进一步阐述。术前几乎所有的EVN都被误诊，鞍区的EVN误诊率更是高达%。1．垂体瘤：两者病灶形态，累及范围差异不大，以下四点具有一定鉴别诊断价值：（1）鞍区EVN密度和信号相对较均匀，囊变，坏死，出血少见，但部分可见钙化；（2）EVN强化幅度高于垂体瘤，一般情况下垂体瘤强化幅度低于侧脑室内的脉络丛组织，而EVN强化幅度高于脉络丛组织，但低于正常垂体强化幅度；（3）辨别鞍内是否可见受压变形的垂体；（4）EVN患者内分泌检查多正常。2．颅咽管瘤：儿童EVN与牙釉质型颅咽管瘤鉴别要点：后者多为分叶状囊实混杂密度/信号占位，尤其是囊腔成分多变；而鞍区EVN实性型居多，密度/信号相对均匀。成人EVN与乳头型颅咽管瘤鉴别，两者均实性居多，但颅咽管瘤多位于鞍上，较少累及鞍内，尤其是海绵窦，这一点与EVN不同。3．少突胶质细胞瘤：同样是额叶多见，可见累及皮层和皮层下，可能的鉴别要点：（1）发病年龄略大于EVN；（2）弥漫侵润生长故边界模糊，水肿明显，而EVN边界清晰，无/轻度水肿多见；（3）少突胶质细胞瘤是发生在实性病灶内部的囊变坏死，囊壁较厚不规则，而EVN多是囊-壁结节状病灶，但如果是文献报道的实质型EVN，则鉴别诊断困难；（4）钙化比率高于EVN，为粗大的条状，团块状钙化，而EVN散在点状钙化多见。4.节细胞胶质瘤：75%累及额叶，其次是顶叶，90%有慢性癫痫病史。有三种影像学表现：囊-壁结节型，实性肿块，侵润生长，边界不清的肿块。囊-壁结节型多见，以皮层为基底，35%-50%壁结节钙化。与EVN的主要区别是囊壁多不强化，囊内纤维分隔少见。5．多形性*色星形细胞瘤：多见于儿童和青少年，累及幕上皮层的囊实性占位，颞叶最常见，其次相继是顶叶，枕叶，额叶，强化壁结节多靠近皮层软脑膜表面，脑膜受累多见。与EVN比较难以鉴别，但是EVN额叶多见，结节有钙化，脑膜受累少见。6．毛细胞性星形细胞瘤：5-15岁儿童为主，囊-壁结节型：多发生在一侧小脑半球，偶见幕上脑实质内（多累及颞叶）。影像学征象与EVN相同点包括：边界清晰，壁结节不均匀强化，灶周水肿轻。鉴别点：（1）囊性成分内密度/信号较均匀，而EVN囊性部分内可见纤维分隔；（2）囊壁偶见强化，而EVN囊壁多强化。7.血管母细胞瘤：好发于中青年人，小脑多发，幕上少见，一般均为囊性肿块伴有壁结节，增强后壁结节明显均匀强化，典型呈大囊小结节，瘤周可见流空血管信号，实性成分强化程度要高于EVN，流空血管影为该病的特征性表现，相对来说较容易鉴别。综上所述，鞍区的EVN内分泌检查大都正常，表现为实性占位，囊变坏死少见，强化幅度高于脑室脉络丛组织；大/小脑半球的EVN，囊实混杂型占位占多数，实性结节多位于皮层不均匀轻-重度强化，囊腔内具有可以强化的纤维分隔，囊壁强化。因此，虽然EVN是一类相对罕见的颅内肿瘤，但临床和影像学表现具有一定特征性，中老年鞍区实性占位和中青年脑实质内囊实性占位鉴别诊断是应予以考虑。CNC和EVN虽然同属WHO2级，但CNC预后较好；而EVN的生物学行为则具有相对较高的侵袭性，复发率高。手术全切是治疗EVN的最佳手段。尤其是对于手术不能全部切除和增殖标记物ki-67＞3%的不典型EVN。同时推荐术后放/化疗。对于EVN术后化疗的数据十分有限，替莫唑胺对EVN的疗效目前尚难以肯定。手术是目前治疗EVN的首选方法，手术应尽可能全切肿瘤，以提高生存率。由于EVN发病率很低，目前尚缺乏关于EVN治疗及预后的有效数据。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇