关于遗传性脑白质病，前面已经多次提到过，这类疾病临床表现相似，影像学上也差不多，不进行遗传学检测确实很难诊断。但毕竟是不同的疾病，就像不同的人，仔细观察必定还是有不一样的地方，如果能够抓住这点特征，诊断起来就有了方向，比如下面这例患者。
患者女性，42岁，因“头晕、头痛伴大小便失禁、记忆力减退1年”入院。
现病史：患者1年前无明显诱因出现头晕头痛，头晕表现为头昏沉感，每次持续1分钟，发作频率为1-3次/天，头晕发作时有倾倒感，感觉四肢无力及右手麻木发凉，无恶心呕吐、视物旋转及视物成双。间断有头痛，多位于左顶部，表现为胀痛，每次持续2-3分钟，发作频率为1-3次/天。有时大小便不能控制，表现为大声说话及紧张时的漏尿及粪便不自主排出。同时自觉记忆力减退、近事遗忘，逐渐加重。发病以来，性格改变，情绪波动大，烦躁易怒，进食及睡眠无明显变化。
既往史、家族史及月经史：既往体健，无*物药物接触史，家族成员无类似发病，已停经1年。
查体：右侧卧位血压89/59mmHg，心率60次/分，右侧立位血压94/71mmHg，心率69次/分。心肺听诊无异常。神清语利，定向力、计算力正常，记忆力减退。颅神经检查无明显异常，四肢肌容积正常，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。右上肢可见姿势性震颤。双侧针刺觉及音叉振动觉对称。四肢腱反射活跃，双侧掌颏反射、Hoffmann征、巴氏征阴性，左侧Rossolimo征阳性。颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。
头颅MRI（本院）：头颅MRI：双侧额顶脑白质异常信号：脑白质营养不良？幕上脑室扩大。
入院后完善检查：
血尿便常规：正常；电解质、肝肾功能、血脂、血糖：均正常；糖化血红蛋白：5.3%；血沉、凝血四项、抗O、类风湿因子、C反应蛋白、心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、免疫全套、肿瘤标志物、尿肾功五项：均未见异常；甲状腺功能：超敏促甲状腺激素5.uIu/mL，余未见异常；性腺六项：血清催乳素10.1ng/mL、*体生成素44.1mIU/mL、促卵泡成熟激素95.3mIU/mL、雌二醇32.4pg/mL、孕酮0.20ng/mL、睾酮0.20ng/ml。
胸部正位片及心电图：正常；超声心动图：二尖瓣少量反流；腹部B超：肝胆胰脾肾未见占位性病变；泌尿系彩超：膀胱未见占位性病变；妇科B超：子宫体积小，双侧卵巢体积小（妇科会诊：卵巢功能减退，已处于绝经期，建议激素替代治疗，患者拒绝）。
HAMA:16分，HAMD：20分，MOCA：17分，MMSE：28分。
患者青年女性，隐袭起病，进行性加重，主要临床表现为头晕、头痛，认知功能减退，情感障碍，大小便障碍及闭经，妇科B超示子宫及双侧卵巢体积小，影像学突出表现为脑白质异常，具备这种表现的首先考虑白质消融症或线粒体脑病如AARS2突变。
于是行脑白质病Panel二代测序，结果显示：EIF2B5基因复合杂合突变c.GA、c.GA，家系验证显示其母亲为杂合突变c.GA，最终诊断：白质消融性脑病（vanishingwhitematterdisease，VWM或称为leukoencephalopathywithVWM）。
要想认识VWM还需从蛋白质合成说起。蛋白质的合成也称mRNA的翻译，这是遗传信息表达的重要环节。蛋白质的合成过程必须严密控制，才能确保在合适的时间生成合适数量的正确蛋白质。mRNA翻译为蛋白质的过程通常分为三步：起始、延伸、终止。因此，除了核糖体，蛋白翻译过程需要很多因子，包括翻译起始因子(eukaryoticinitiationfactors，eIFs），翻译延伸因子（eukaryoticelongationfactors，eEFs），翻译终止因子等。
翻译起始时，由eIF2、启动子甲硫氨酰-tRNA、GTP及核糖体40S小亚基组成复合体，当识别起始密码后，GTP水解，eIF2释放，恢复到eIF2-GDP失活状态。当GDP被GTP置换后，eIF2可再次激活，这一过程有赖于eIF2B的催化。eIF2B，也称鸟苷酸交换因子（guaninenucleotide-exchangefactor，GEF)，催化GDP置换为GTP。正因为在每一次翻译起始时，GDP和GTP置换均需要eIF2B催化，因此在所有蛋白质合成时eIF2B都是必不可少。eIF2B对于不同的应激状态下调节蛋白质合成非常重要。
白质消融性脑病（VWM）也称为儿童共济失调伴中枢神经系统髓鞘发育不良（childhoodataxiawithcentralnervoussystemhypomyelination，CACH），是儿童期常见的遗传性脑白质病，其发病可早至出生前（妊娠晚期），也可晚至成年期发病，最常见于2～6岁的幼儿。至于为什么称为白质消融，大概因为随着时间的延长，患者越来越多的脑白质消失而被液体替代，因为尸检也证实VWM患者存在脑白质疏松和囊性变。
该病是由翻译起始因子eIF2B突变所致，eIF2B对mRNA翻译的启动非常关键，当然它也参与翻译过程的调节，特别是应激状态下（此可解释为什么在应激刺激下容易发病）。eIF2B由5个亚基组成，分别为α、β、γ、δ和ε（编码基因分别为EIF2B1、2、3、4、5，位于不同的染色体，分别为12q24.3、14q24、1p34.1、2p23.3和3q27），每个亚基的基因突变均可导致VWM，目前已发现至少种突变，以EIF2B5突变为最多（占65%，因为其编码eIF2B复合体的催化亚基，若发生突变可直接影响复合体的催化活性），且大多为错义突变。
VWM最早报道于年，当时Eicke等报道一成年女性患者，表现为“不典型弥漫性硬化”，其特点是步态困难，继发性闭经，轻度的外伤后出现进行性神经功能恶化，脑病理表现为脑白质囊性坏变，伴轻度胶质纤维增生，而白质病变较轻的部位则出现少突胶质细胞增多。随后的20年均有类似报道，且很多患者在轻度外伤或感染发热后出现临床症状的恶化。
年后，VWM作为一种独立的脑白质病进行描述，特点是儿童起病，慢性进展性病程，常染色体隐性遗传，轻度头外伤和感染发热常为本病的诱因。该病可发生于胎儿到老年的各个年龄段，最常见于儿童期，表现为小脑性共济失调和不同程度的痉挛。认知功能通常较好的保留，可发生癫痫和视神经萎缩，但多不明显或发生于疾病晚期，周围神经一般不受累。应激，包括感染发热、惊吓和轻度头外伤等均可诱发该病或触发神经功能快速恶化，表现为易激惹、呕吐、抽搐、肌张力减退、意识障碍（从嗜睡到昏迷），严重者死亡。
成人VWM患者，表现为癫痫、偏头痛、认知障碍和精神症状。很多女性患者可出现卵巢功能衰竭或原发性闭经（需注意，脑白质病+卵巢衰竭不仅仅见于VWM，也可见于其他翻译缺陷疾病），卵巢衰竭可早于神经系统症状。本例患者具备上述临床特点。
VMW的头颅MRI表现具有一定的特征性，特别是儿童期发病患者，影像学表现为双侧弥漫对称的脑白质受累，T1低信号，T2及Flair高信号，无强化。U型纤维、内囊、前联合，胼胝体外缘通常不受累。症状前患者也可出现上述信号异常。随着病程发展，FLAIR序列可显示进行性白质疏松以及受累脑白质的囊性变性（与脑脊液信号类似），此种征象具有诊断价值（当然，并非所有VWM均具有此影像学表现）。除囊性变外，T1和FLAIR序列常显示从脑室壁到皮层下的放射状条纹。此外，小脑白质也可受累，但没有囊性变。在脑干，信号异常可发生在中脑被盖部。随着时间延长，小脑和脑干可发生萎缩，大脑小脑皮质信号正常，有时可检测到苍白球、丘脑和桥脑轻微短暂的信号异常。
年，vanderKnaap等发表了修订的VWM诊断标准如下：1）早期运动和智能发育正常或轻度延迟；2）神经症状恶化呈慢性进展性或发作性，发作可发生于轻微感染和轻度头外伤后，严重者出现嗜睡或昏迷；3）神经体征包括小脑性共济失调和痉挛，视神经萎缩也可发生但非必须。可发生癫痫，但通常不是突出表现，智力可受损，但与运动功能不匹配；4）MRI显示大脑半球白质对称受累，部分或全部白质T2和Flair序列可出现类似脑脊液的信号强度，不同程度的小脑萎缩，主要发生在小脑吲部。
最后，需要说明的是，EIF2B是一看家基因，VWM可累及多个器官，除了脑白质外，第二易受累器官是卵巢（卵巢早衰、不孕），此外也可累及晶状体（白内障）和肝脏等，对生长发育也存在一定影响，因而VWM可看作eIF2B相关的多系统疾病。
主要参考文献：
1．BugianiM，VuongC，BreurM,etal.Vanishingwhitematter:aleukodystrophyduetoastrocyticdysfunction.BrainPathology,,28(3):-
2.vanderKnaapMS,KamphorstW,BarthPG,etal.Phenotypicvariationinleukoencephalopathywithvanishingwhitematter.Neurology.;51:-.
3.EickeW.Polycystischeumwandlungdesmarklagersmitprogredientemverlauf.Atypischediffusesklerose?.ArchPsychiatNervenkr.，–.
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