肌阵挛性小脑协调不能(Dyssynergiacerebellarismyoclonica，DCM)在年由Hunt首先报道，也称Ramsay-Hunt综合征(RHS)，是一组以肌阵挛、小脑性共济失调及癫痫为特征的临床综合征。DCM具有家族遗传性，为常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，也可为散发，以散发居多，男女发病率相同。现本文报道两个肌阵挛性小脑协调不能家系及一例散发患者，以探索其临床及神经电生理特点。
资料与方法
家系一患者(先证者Ⅲ5)女，31岁。因发作性意识丧失4年，全身抖动伴行走不稳、言语蹙涩3年收入院。患者于年首次出现癫痫发作，家属描述为全面性强直-阵挛发作，至入院前共有3次类似发作。入院前3年内患者渐出现发作性四肢不自主抖动，站立不稳，饮水呛咳伴言语蹙涩。追问病史，患者家庭成员中共有6位患者有类似症状(家系谱见图1)，其中6例患者中有5例有明显的共济失调及肌阵挛表现，1例共济失调及肌阵挛较轻；仅有2例存在癫痫发作，且发作次数极少。先证者及同代患者神经系统查体均存在全身不自主短暂抖动，双侧指鼻试验及跟膝胫试验不能完成，双侧快复轮替动作差，直线行走不能，共济失调步态，余未见明显异常。脑电图(EEG)检查:全脑大量广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波，双侧顶、中央区稍多尖慢波；颅脑磁共振(MRI)检查：脑萎缩，以小脑及大脑皮层著。组织病理学检查：肌肉、皮肤组织活检未见异常。
图1家系(一)肌阵挛性小脑协调不能图谱
家系二患者(先症者Ⅲ1)男，21岁。因发作性肢体抽搐10年，身体不自主抖动、走路不稳4年入院。患者入院前10年无明显诱因首次出现癫痫发作，家属描述为全面性强直-阵挛发作，发作频率约2~3次/年，未规律应用抗癫痫药物(AEDs)。入院前4年内患者渐出现发作性四肢及腹部不自主抖动，行走不稳，饮水呛咳伴言语蹙涩。追问病史，患者家庭成员中共有4位患者有类似症状(家系谱见图2)，4例患者均存在明显的共济失调及肌阵孪发作。4例患者曾先后出现过癫痫发作，但发作次数较少。发作频率在1~4次/年不等。在世的3例患者神经系统检查均存在全身不自主短暂抖动，指鼻试验及跟膝胫试验不能完成，直线行走不能，共济失调步态，余未见明显异常。常规EEG检查发作间期:全脑大量广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波。1例行长时程视频脑电(VEEG)检查示发作间期及发作期全脑大量广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波，有时以顶、中央区著；颅脑MRI检查未见明显异常。组织病理学检查：肌肉、皮肤组织活检未见异常。
图2家系(二)常染色体显性遗传性肌阵挛性小脑协调不能图谱
散发患者女，12岁。因行走不稳、言语欠清1年入院。患者入院前1年无明显诱因出现行走不稳，以下肢为主，严重时突然跌倒，无意识丧失。症状进行性加重，渐言语障碍加重，偶伴饮水呛咳。神经系统检查：神志清，精神可。言语欠流利，眼球运动自如，无眼震，四肢肌力正常为5级，四肢肌张力正常。腱反射(++)，病理征(-)。双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，双侧快复轮替动作尚可完成，Romberg征(-)。深浅感觉正常。直线行走不能，共济失调步态。VEEG检查:发作间期及发作期EEG主要表现为全面性棘慢及多棘慢波，以顶、中央区及额区著。发作间期同时存在大量同步及异步出现的顶、中央区及额区棘慢波及多棘慢波(图3、4)。颅脑MRI检查：大脑及小脑萎缩(图5)。
图3散发者发作间期EEG双侧顶、中央及额区著的全脑广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波发放
图4散发者发作期EEG双侧顶、中央及额区著的全脑广泛分布的棘慢波、多棘慢波发放，同步肌电监测符合肌阵孪发作表现
图5散发者颅脑MRIT2flair序列轴位、冠状位及矢状位显示患者大脑及小脑皮层萎缩及明显脑沟增宽
讨论
年Ramsay-Hunt首先报道6例肌阵挛-小脑协调障碍-原发性齿状核系统萎缩的患者。近百年来随着对该病的不断研究，学者们对其诊断渐有了统一认识，即肌阵挛、癫痫、进行性小脑共济失调。该病临床症状与进行性肌阵挛性癫痫(Progressivemyoclonicepilepsy,PME)类似。有学者认为可将两组疾病统称为肌阵孪癫痫。Marseille等将该综合征分成两大类，即PME和进行性肌阵挛性共济失调(Progressivemyoclonicataxia,PMA)。
此病肌阵挛发作多为动作性的，表现为突发短暂的、肢体为主的闪电样肌肉收缩。癫痫可表现为肌阵挛癫痫，也可表现为全身强直阵挛性发作，但发作相对较少是该病的突出特征。小脑性共济失调是本病最突出的临床症状，也是诊断的主要依据，表现为进行性的走路不稳、构音不清、意向性震颤等。除了上述症状外，本病与PME相比，多数无智能减退或仅有轻度的认知障碍。脑MRI可以正常，也可以有大脑及小脑萎缩表现。
我们所报道的两个家族性起病的患者皆以全身强直-阵挛性癫痫发作为首发症状，后渐出现小脑共济失调表现，包括构音障碍、直线行走不稳、共济失调步态等；此外，患者多数合并出现肌阵挛发作。散发患者以直线行走不能及构音障碍等小脑共济失调症状就诊，通过入院后VEEG检查确诊合并肌阵挛及肌阵挛癫痫；患者肌阵挛与小脑性共失调并存，强直-阵挛性癫痫发作次数极少，符合肌阵挛性小脑协调不能诊断。
关于肌阵挛性小脑协调不能患者神经电生理特点国内外研究较少。相关报道表明该病患者的EEG多表现为广泛性棘波、多棘波、棘慢波及多棘慢波。我们所收治的患者发作间期及发作期EEG主要表现为全面性棘慢及多棘慢波发放，有时以顶、中央区及额区著，同时发作间期存在大量同步及异步出现的顶、中央区及额区棘慢波及多棘慢波；这在之前的文献中鲜有报道。患者均无部分性癫痫发作，也没有头痛或癫痫发作前的感觉先兆；患者颅脑MRI检查未发现顶额叶与其他皮层相比有明显差异。我们推测出现局灶性癫痫样放电的原因可能与不同部位的神经元损伤状况不同有关，而这种差异通过目前的影像学检查手段可能无法分辨。患者的发作期与发作间期的EEG表现并无明显差异，本文中一例患者及家属始终未发现患者的肌阵挛发作，通过VEEG及同步肌电监测确诊。另有第二个家系中的3位患者常规EEG检查仅发现发作间期全脑大量广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波。后家系中一例患者行VEEG检查示发作间期及发作期全脑大量广泛分布的棘慢波、多棘慢波及多棘波，有时以顶、中央区著。这提示我们临床中以VEEG联合肌电监测对于该病的诊断有重要意义。我们将患者的VEEG监测结果与确诊的肌阵挛癫痫伴蓬毛样破碎红纤维(Myoclonicepilepsyandragged-redfiberdisease)患者比较，癫痫样放电的频率及肌阵挛发作的次数均明显偏少，这与肌阵挛性小脑协调不能患者癫痫发作少是一致的；同时也能部分解释肌阵挛性小脑协调不能患者与PME患者相比，认知功能的损伤较轻。
针电极肌电图及神经传导监测的结果与肌阵挛性小脑协调不能患者的肌肉病变常常是一致的，但并不排除周围神经病的存在。vanEgmond等对确诊GOSR2基因突变的肌阵挛性小脑协调不能患者的相关研究表明，对于合并有腱反射消失的患者，其肌电图检查均存在明显周围神经损害，这种损害可同时累及背根神经节及前脚运动神经元，其中感觉神经的损害可能出现的更早。本组患者肌电图检查并未发现明显异常，这可能与我们的患者发病时间较短或体质特殊性有关；同时患者并未出现明显肌无力表现，查体也未发现腱反射的明显改变，这可能也能解释肌电检查无阳性发现。
与PME相比，肌阵挛性小脑协调不能的分子遗传学研究较少，仅有少量的研究表明SGCE、GOSR2、SCARB2等基因与肌阵挛性小脑协调不能存在相关性。因此，临床及电生理学特点成为该病诊断的重要手段。随着分子生物学和遗传学的快速发展，寻找更多的新的致病基因，可能对进一步明确本病的病因和类型有更大的意义。
参考文献：
1.HuntJR.Dyssynergiacerebellarismyoclonicarprimaryatrophyofthedentatesystem:acontributiontothepathologyandsymptomatologyofthecerebellum.Brain,,44(7):-.
2.MarsdenCD,HardingAE,ObesoJA.Progressivemyoclonicataxia(theRamsayHuntSyndrome).ArchNeurol,,47(2):-.
3.MarseillConsensusGroup.Classificationofprogressivemyoclonusepilepsiesandrelateddisorder.AnnNeurol,,28(8):-.
4.FahnS,JankovicJ.Principlesandpracticeofmovementdisorders.Philadelphia:ChurchillLivingstone/ElsevierMedicine,:1-.
5.王雪,韩涛,刘学伍.肌阵挛性小脑协调不能一家系临床及神经影像学特点.中华神经科杂志,,45(3):-.
6.vanEgmondME,Verschuuren-BemelmansCC,NibbelingEA.Ramsayhuntsyndrome:clinicalcharacterizationofprogressivemyoclonusataxiacausedbyGOSR2mutation.MovDisord,,29(1):-.
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