对于亚急性进行性共济失调、深感觉障碍、没有无力表现的患者如何诊断和鉴别诊断？近期Neurology杂志临床推理系列报道了一例57岁女性患者出现进行性共济失调和跌倒，一起看看其临床推理过程吧。
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57岁女性，进行性共济失调和跌倒1个月
患者为57岁女性，既往体健，因“进行性共济失调和跌倒1个月”就诊。体格检查显示振动觉明显减弱和本体觉消失，针刺和温度觉正常；感觉性共济失调，手部假性手足徐动征；指鼻试验稳准，上肢快速交替运动正常；跟膝胫不协调；深反射减弱；宽步态，Romberg征阳性；无认知障碍、眼球震颤、构音障碍、无力、肌肉萎缩或肌束震颤。
遇到进行性共济失调患者如何诊断？
1.如何定位诊断？
该患者表现为亚急性进行性共济失调，无明显无力。明显的本体感觉丧失可能是共济失调的原因之一。没有眼球震颤、构音障碍和上肢共济失调，使得小脑病变的可能性降低。深反射减弱提示周围神经系统病变。这些表现提示亚急性感觉大纤维受累，而运动纤维未受累。感觉障碍可能是由于脊髓后柱、背根神经节或周围神经大感觉纤维损伤所致。
可能病因有：代谢性疾病，如维生素B12或E缺乏症；Sjogren综合征（自身免疫性疾病，通常有干眼症和口干症）；感染，如艾滋、梅*和HSV；副肿瘤性疾病；纯感觉炎性脱髓鞘性多发性神经根病;MGUS等副蛋白血症；以及顺铂和类似物或过量的维生素B6引起的中*（该患者不太可能，因其没有服药史）。
2.如何进一步缩小鉴别诊断的范围？
广泛的检查未显示免疫、感染或代谢紊乱的证据。脑脊髓液（CSF）显示5个白细胞，葡萄糖正常，蛋白轻度升高0.67g/L（正常0.45g/L）；细胞学检查未见恶性细胞。神经传导检查提示可能的运动和感觉纤维的脱髓鞘性多发性神经病或多发性神经根病：右腓运动神经指浅伸肌记录的电生理显示远端潜伏期延长超正常上限50％，传导速度降低超正常下限30％；右侧尺神经在肘部水平出现局灶性减慢，可能因受压所致。肌电图检查显示右侧第一背侧骨间有低度纤颤电位，腓肠肌兴奋性增加；可见轻至中度陈旧性轴突丧失，上下肢肌肉神经再支配。综上，患者可诊断为获得性多发性神经病伴弥漫性、斑片状脱髓鞘和轻度轴突病变。胸部、腹部和骨盆CT均未见恶性肿瘤，副肿瘤抗体检测均为阴性。
两个月后为何出现记忆严重受损，病情加重？
CSF检查显示轻度炎症改变，电生理检查显示斑片状脱髓鞘，提示炎性脱髓鞘性多发性神经病。患者为此接受了5天的mg/kgIVIg治疗，但患者病程无任何改善且继续恶化。两个月后，患者开始出现认知障碍，随后近期记忆严重受损，四肢共济失调加剧，卧床不起。头颅MRI（图A，B）显示尾状核和壳核T2/FLAIR高信号改变，脑桥出现反十字面包征，可能因*性/代谢紊乱或CJD所致。
图1头颅MRI和脑组织病理学结果。
（A）T2FLAIR显示内侧丘脑和基底神经节高信号改变。（B）T2FLAIR显示脑桥有反十字面包征。（C）扣带回病理显示海绵状外观，神经元
尽管患者认知能力下降，脑电图仍正常。第二次CSF终点震荡诱导转化（EP-QuIC）显示朊病*蛋白（PrPd）疾病相关异构体阳性。14-3-3γ的Elisa检测为71,AU/mL（阈值20,AU/mL），微管相关蛋白tau（hTAU）为pg/mL（阈值pg/mL）。患者为此诊断为散发CJD。患者症状继续恶化并在症状发作后5个月死亡。尸检显示大脑重克。大体病理显示侧脑室轻微对称性增大；右上额叶白质局灶性充血；小脑半球萎缩。镜检显示广泛的海绵状病变（图C，D），扣带回明显病变，额叶皮层中等程度改变，颞叶、顶叶和枕叶皮层变化较轻；前后海马和尾状核均受累，杏仁核和丘脑轻中度改变；中脑、脑桥和延髓呈片状海绵状病变；小脑广泛受累伴局部萎缩。但未获得周围神经组织用于活检。
什么是CJD？
人类朊病*病，包括克雅病（CJD），是可传播的疾病，主要累及中枢神经系统（CNS）。一些患有CJD的患者在疾病晚期表现出周围神经受累的亚临床体征，例如反射减弱、共济失调、长度依赖性感觉障碍和肌萎缩。电生理和组织学检查显示脊髓中存在脱髓鞘或轴突性神经病或前角细胞缺失。
脱髓鞘性多发性神经病是克雅病的罕见结果，仅少数文献有报道。在CJD中，有关PNS的神经病理学信息很少。有PrPsc在背根神经节和自主神经节中大量积累。但Antoine等对一例表现为散发性脱髓鞘性多发性神经病的散发性CJD患者的PNS进行的病理分析未见PrPsc积聚。
本病例是一例散发性CJD，以快速进行性脱髓鞘性感觉运动神经病为最初表现。最初的鉴别诊断包括：诸如维生素B12或E缺乏症等代谢性疾病；干燥综合征；HIV、梅*和HSV等感染；副肿瘤性疾病；纯感觉炎性脱髓鞘性多发性神经根病;MGUS等副蛋白血症；顺铂和维生素B6等中*。一旦患者出现中枢神经系统症状，鉴别诊断就要改变，以包括可能影响中枢和周围神经系统的疾病。尽管CJD是中枢和周围神经系统受累的罕见原因，但正如本例所示，它应包括在鉴别诊断中。
既往文献报道的PNS受累的患者一般见于晚期CJD，很少以多发性神经病为最初表现。Neufeld等报告了两个家族性病例，其中PrP基因密码子突变。第一例患者有18个月的CJD病史，表现为轴突性多发性神经病，无脱髓鞘。第二例患者在脑电图上出现了三相波，随后在电生理中发现严重脱髓鞘的证据。Niewiadomska等研究了16例CJD患者的神经传导和EMG变化：3例患有肌萎缩症或深反射消失，14例患者表现为PNS受累的电生理特征（运动神经病，轴突或脱髓鞘性神经病）。
Antoine等报告了一例家族性CJD伴有早发痴呆、小脑体征和多发性神经病。Esiri等描述了一例3个月病史的CJD患者，有小脑早期症状和神经痛。Sadeh等报告了一例CJD病史为20个月的病例，该病例出现了多发性神经病的晚期体征。Kovacs等报告了一例脱髓鞘性周围神经病和肌萎缩的病例，同时伴有CJD症状。
Dorien等报告了一例遗传性CJD病例，表现为CIDP样症状。Baiardi等在名sCJD患者中证实约40％的患者有症状和体征提示PNS受累，其中9.3％在发病时就有PNS受累表现。迄今为止，关于CJD如何引起多发性神经病尚无共识，但这一表现与该疾病的某些亚型有关。
总之，该病例表明，散发性CJD是神经系统广泛受累的神经性疾病，早期可表现为脱髓鞘性周围神经病。表现为CIDP的患者应考虑CJD，尤其是如果疾病进展迅速且对免疫疗法无反应，以及存在其他症状提示CNS受累时。
原文索引：AdnanBadahdah.ClinicalReasoning:A57-year-oldfemalepresentedwithprogressiveataxiaandfalls.FirstpublishedAugust4,,DOI: