作者：赵曼丽刘蕾赵云顾伟忠汤宏峰
期刊：《中华病理学杂志》年49卷6期-页
神经母细胞肿瘤是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤，通常认为不表达细胞角蛋白，借此可与上皮来源肿瘤相鉴别。该文报道1例5岁男孩发生的神经母细胞瘤伴有细胞角蛋白表达，描述其组织学特征、免疫表型及遗传学特点，旨在拓展对神经母细胞瘤免疫表型的认识。
患者男，5岁3个月。年6月因“反复发热、周身疼痛”就诊。腹部CT提示：腹膜后肿物，大小约3.3cm×2.0cm×1.5cm。骨扫描提示全身骨转移。MRI提示：腹膜后肿物，胸膜增厚，肿块进入椎管内；另见各胸骨、腰椎4及骶椎2?3骨转移。入院后行腹膜后肿物切除加椎管内肿瘤切除术。
病理检查：送检腹膜后肿物1枚，大小约3.0cm×2.0cm×1.5cm，切面灰红质软；送检椎管内肿瘤，肿物破碎，总体积约3.0cm×2.0cm×0.5cm，灰红质软；另送检胸椎骨组织，大小约5.5cm×2.5cm×1.5cm。镜下观察：腹膜后肿物：低倍镜下肿瘤细胞丰富，弥漫或巢状分布（图1），肿瘤浸润周围肌肉及脂肪组织；高倍镜下肿瘤细胞呈小圆形，核深染，胞质稀少，核仁不明显，核分裂和核碎裂数（mitosis?karyorrhexisindex，MKI）为个/个瘤细胞；肿瘤细胞间可见神经毡，区域肿瘤细胞围绕神经毡呈Homer?Wright菊形团结构（图2）。椎管内肿物及胸椎骨组织：均见肿瘤浸润，形态与腹膜后肿瘤相似（图3）。免疫组织化学染色：PHOX2B弥漫核阳性（图4），突触素阳性（图5），广谱细胞角蛋白（CKpan）弥漫胞质阳性（图6），细胞角蛋白（CK）19胞质阳性（图7），INI1存在，而CD45、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白、MyoD1、CD99、BCOR、上皮细胞膜抗原（EMA）、CK7、CK20和CDH17均阴性，Ki?67阳性指数为80%。荧光原位杂交（FISH）：MYCN基因探针使用红绿双色探针（红色荧光标记MYCN基因区域，绿色荧光标记内参LAF基因区域），红绿荧光呈点状信号，未见成对或成簇信号，计数个肿瘤细胞，红绿信号比值：2.04（小于阳性阈值4），提示MYCN基因拷贝数获得，扩增阴性；1p36（SRD基因）探针使用红绿双色探针（红色荧光标记1p36区域，绿色荧光标记内参PBX1基因区域），计数个肿瘤细胞，红绿信号比值0.56（小于阈值0.75），提示1p36缺失；11q23探针使用红绿双色探针（红色荧光标记11q23区域，绿色荧光标记着丝粒区域），计数个肿瘤细胞，红绿信号比值0.55（小于阈值0.75），提示11q23区域缺失；EWSR1分离阴性。
病理诊断：（腹膜后）神经母细胞瘤（分化差型，MKI2%~4%）伴椎管浸润及胸椎骨转移（预后不良型）。
治疗及随访：行腹膜后肿物切除加椎管内肿瘤切除术，先后给予托泊替康+依托泊苷方案、伊立替康+替莫唑胺方案、顺铂+依托泊苷+异环磷酰胺方案化疗。随访23个月，患者死亡。
讨论：神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤，起源于神经嵴，可发生于交感神经系统的任何部位［1］。其临床生物学行为具有高度异质性，一些神经母细胞瘤患者的肿瘤可自发消退或成熟，而另一些尽管经过肿瘤切除、化疗等积极治疗手段，仍然快速进展。目前认为预后与患儿诊断时年龄、临床分期、组织学类型和特异性遗传学异常有关［2］。年龄小预后较好，随着年龄的增加对预后不佳的影响逐渐增强，国际神经母细胞瘤病理分类（InternationalNeuroblastomaPathologyClassification，INRC）将分界点定为18个月［1］。在组织病理上，INRC建议评价神经母细胞肿瘤施万基质多寡、神经母细胞瘤分化程度和MKI［1］。MYCN基因扩增是神经母细胞肿瘤预后不良的独立因素，在所有年龄段和所有组织学类型均预示肿瘤快速进展［3］。国际神经母细胞瘤高危因素分组（InternationalNeuroblastomaRiskGroup，INRG）给出了FISH检测MYCN基因的评价标准，MYCN信号与对照探针比值多于4倍以上时为扩增；当MYCN信号数增加但未达到扩增状态时，为MYCN基因拷贝数获得，但临床意义未定［4］。除了MYCN基因外还有一些染色体异常提示预后不良，例如1p36和11q23等位基因缺失和17q获得［4］。有些研究还发现染色体3p、4p、9p和12p的缺失也与预后有显著性相关［5］。11q23缺失与MYCN扩增呈负相关，在MYCN扩增阴性的患者中是有效的评价指标［6］。另外，11q23异常还与17q获得相关，但是与1p36缺失无关联［4］。本例虽然MYCN基因扩增阴性，但是11q23和1p36缺失均阳性，结合患者年龄大于18个月和组织学类型为分化差型、中MKI，提示为预后不良型。
在神经母细胞瘤病理诊断方面，典型的神经母细胞形态学呈小圆形，可见神经毡，分化型可见分化的神经母细胞，节细胞神经母细胞瘤可见施万基质，依照这些形态学特征可与其他肿瘤区别。但当肿瘤分化程度低，或穿刺标本组织较少、缺乏典型的形态学特征时，需借助免疫组织化学、电镜和/或分子遗传学分析等辅助诊断［7］。神经母细胞可不同程度的表达一种或几种神经源性标志物，包括神经丝蛋白（NF）、突触素、嗜铬粒素A（CgA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和PGP9.5等。新近发现PHOX2B是神经母细胞瘤高度灵敏和特异的免疫标志物。大部分儿童神经母细胞瘤（68/72，94%）PHOX2B阳性，而其他小圆形肿瘤（如肾母细胞瘤、尤文肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和淋巴母细胞性淋巴瘤等）均阴性［8］。本例肿瘤细胞呈小圆形，可见神经毡，肿瘤细胞呈菊形团样排列，免疫组织化学PHOX2B和突触素阳性，诊断神经母细胞瘤明确。需与以下肿瘤相鉴别：（1）尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤（EWS/PNET）：肿瘤细胞呈小圆形，染色质细腻、粉尘样，也可见Homer?Wright菊形团。免疫组织化学染色波形蛋白和CD99阳性，不同程度的表达突触素、NSE和Leu?7等，少数病例可表达CK。本例CD99阴性，PHOX2B和突触素弥漫阳性，并且EWSR1无断裂，不支持该诊断。（2）伴有CIC或BCOR重组的小圆细胞肉瘤：新近发现的圆形细胞肉瘤，肿瘤细胞也呈小圆形，一般缺乏菊形团样结构。免疫组织化学染色PHOX2B一般不表达。本例可见菊形团样结构，PHOX2B弥漫阳性，而BCOR免疫组织化学阴性，不支持该诊断。（3）胚胎性横纹肌肉瘤：好发于婴幼儿，肿瘤细胞呈小圆形，可见不同分化的横纹肌母细胞。免疫组织化学结蛋白、MyoD1及myogenin阳性。本例未见横纹肌母细胞，横纹肌标记均阴性，因此排除该诊断。（4）淋巴瘤：本例临床表现为多发肿块，与淋巴瘤在临床上难鉴别，但组织病理形态上淋巴瘤一般无神经毡及菊形团样结构，免疫组织化学CD45阴性、PHOX2B和突触素阳性，因此排除了淋巴瘤。（5）神经内分泌癌：主要发生在成人，儿童罕见，形态学也可为小圆形，免疫组织化学突触素和CgA阳性，研究发现胰腺神经内分泌肿瘤PHOX2B均阴性［9］，另外神经内分泌癌一般不会出现1p36和11q23缺失，因此不支持该诊断。（6）嗅神经母细胞瘤：来源于鼻腔鼻窦嗅上皮的恶性神经外胚层肿瘤，儿童也可发生，形态兼具神经上皮瘤和神经母细胞瘤的特征。本例缺乏神经上皮瘤组织形态，并且鼻腔处未见病变，因此不考虑该疾病。
有学者认为神经母细胞瘤CK阴性［10?11］，可依据此免疫表型与上皮源性肿瘤相区别，但是上述文献所评估的病例数较少。检索目前的中英文文献中尚缺乏对神经母细胞瘤中CK表型的大样本评估。我们最初做出CKpan细胞质阳性，为明确哪种CK表达，我们随后加做了实验室可用的几种上皮标志物（EMA、CK7、CK19、CK20和CDH17），其中CK19弥漫细胞质阳性，而其他几种上皮标志物均阴性。CK19属于1型CK，是已知最小相对分子质量的酸性CK。CK19通常表达于一些管道上皮（如胆管、胰腺、肾集合管）和胃肠道黏膜。在头颈部的鳞状细胞癌、胃肠道的腺癌、神经内分泌肿瘤、甲状腺乳头状癌、胆管细胞癌等肿瘤中CK19也有表达，并具有诊断或指示预后意义［12］，但是在神经母细胞瘤中尚少有报道。本例神经母细胞瘤出现CK表达的机制还有待研究。CK19基因位于17q区域，而超过半数的神经母细胞瘤有该区域的改变，也许在神经母细胞瘤发生过程中CK19基因同时发生了改变。
参考文献
[1]ShimadaH,AmbrosIM,DehnerLP,etal.TheInternationalNeuroblastomaPathologyClassification(theShimadasystem)[J].Cancer,,86(2):?.
[2]AhmedAA,ZhangL,ReddivallaN,etal.Neuroblastomainchildren:updateonclinicopathologicandgeneticprognosticfactors[J].PediatrHematolOncol,,34(3):?.DOI:10./...
[3]BrodeurGM,SeegerRC,SchwabM,etal.AmplificationofN?mycinuntreatedhumanneuroblastomascorrelateswithadvanceddiseasestage[J].Science,,():?.DOI:10./science..
[4]AmbrosPF,AmbrosIM,BrodeurGM,etal.Internationalconsensusforneuroblastomamoleculardiagnostics:reportfromtheInternationalNeuroblastomaRiskGroup(INRG)BiologyCommittee[J].BrJCancer,9,(9):?.DOI:10./sj.bjc..
[5]SchwabM,WestermannF,HeroB,etal.Neuroblastoma:biologyandmolecularandchromosomalpathology[J].LancetOncol,3,4(8):?.DOI:10./s?(03)?5.
[6]AttiyehEF,LondonWB,MosséYP,etal.Chromosome1pand11qdeletionsandout