作者：医院第一医学中心，刘羽阳,攸娜
1临床资料
患者女，15岁。主因“左眼视力下降伴外斜视12年余”于年12月入住医院第一医学中心神经外科。患儿于年开始无明显诱因出现左眼视力下降伴外斜视，当时未予相关检查及治疗。上述症状持续缓慢加重，于年至某院眼科就诊行相关检查示：“双侧视网膜母细胞瘤、左眼球内占位、右侧视网膜前膜”，并行“双眼底肿物激光封闭术”，术后未行放化疗，治疗后患者左眼视力明显下降，仅存光感。年患者突然出现左侧周围性面瘫，左面部电极样疼痛，未予检查及治疗。年至某院眼科行检查示：“左眼白内障”，并行“左眼晶状体超声乳化吸除术”。治疗期间患者行眼部MRI检查示：“双侧桥小脑角区占位性病变”，随后收入我院神经外科进行下一步治疗。查体见：左腰背部可见3×3cm褐色肿块（图1），质软、无压痛，界清，患者父自述背部病变于患者3岁即已出现，起初为数个褐色扁平斑点，后逐渐融合扩大直至隆起为褐色肿块。左眼呈外展位、左眼视力仅光感、左侧视野检查不合作、右侧无明显异常、双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm、左侧对光反射消失、右侧对光反射无明显异常。左侧闭眼无力、鼻唇沟左侧变浅、示齿时口角向右侧偏斜、左侧周围性面瘫HB（House-Brackmann面神经功能分级）III级。术前头颅及脊柱MRI（图1）所示。纯音测听示双侧无明显异常，听性脑干反应潜伏期示双侧I-V间期延长，主要为I-III间期延长，左侧尤著，言语识别率示双侧无明显异常（图2），双侧AAO-HNS（AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，美国耳鼻喉头颈外科协会）A级。
图1患者（A-H）及其父（I-L）影像学资料A.左腰背部褐色肿块；B.颈段及上胸段髓外硬膜下多发结节；C.右侧颈动脉鞘区丛状神经纤维瘤；D,H.双侧前庭神经鞘瘤；D,E.鞍上池偏右，右侧岩斜区脑膜瘤；F.左额叶缺血灶及左顶骨病变；I.双侧前庭神经鞘瘤；J,K.颅内多发脑膜瘤；L.左侧额顶骨板强化病变
结合病史及影像学资料，术前诊断为NF2，该病是由22号染色体上NF2基因的遗传性突变或新发突变所引起1,2，仔细询问家族史，得知患者父亲于年因右侧耳鸣伴听力下降，医院行颅脑平扫MRI示：“右侧前庭神经鞘瘤”，随后行前庭神经鞘瘤切除术。为排除患者父亲亦为NF2患者，遂建议行颅脑增强MRI，结果示：“双侧前庭神经鞘瘤，右侧前庭神经鞘瘤术后、颅内多发脑膜瘤”。至此，结合病史及影像学资料，患者父亲诊断明确，亦为NF2患者。此外，二人外周血基因测序显示均携带22号染色体NF2基因致病性突变，突变位点为c.-9(IVS2)A＞G（图3），从基因层面再次验证了NF2的临床诊断。鉴于患者目前左侧面部电击样疼痛症状明显，结合影像学资料考虑左侧继发性三叉神经痛，遂建议行左侧桥小脑角区病变切除术，以达到三叉神经减压目的，与患者家属交代相关风险后，行手术治疗。采用经典左侧枕下乙状窦后入路，全程在神经电生理监测下进行。术中见桥小脑角区*白色肿瘤，电生理监测面神经于肿瘤腹侧呈膜状铺于肿瘤包膜，与肿瘤组织粘连紧密，分离并切除肿瘤，电生理监测下面神经解剖及保留完好，肿瘤达到全切。此外术中探查可见三叉神经位于肿瘤深面，其表面也有一小的肿瘤，给予分离后切除，至此达到三叉神经全程减压目的。术后患者神经系统查体大致同术前，面神经功能HBIII级，左侧听力AAO-HNSD级，左侧面部电极样疼痛症状完全消失。1周后拆线出院。术后病理检查示：“神经鞘瘤”。
图2患者听力学评估
图3患者及其父携带致病突变；患者家系图；基因突变相关信息
2讨论
本例患者2岁起病，以眼部异常和皮肤病变为首发症状，由于临床表现不典型，导致误诊为双侧视网膜母细胞瘤。NF2眼部病变种类繁多，缺乏一定的特异性，常导致漏诊误诊。NF2常见的眼部病变有白内障、视网膜前膜，视网膜错构瘤3,4。此外，视神经脑膜瘤5、动眼神经鞘瘤6，视神经异常7也在一些患者中出现。回顾该患者相关病变有左眼白内障、右眼视网膜前膜、双侧视网膜错构瘤，右侧视神经异常(图4）、神经系统多发病变及皮肤病变（图1），均在一定程度上提示NF2诊断。仅