编者按：糖尿病周围神经病变（DPN）发病率高，危害重，且多达50%可能无症状。据统计，在我国约有87%的糖尿病患者就诊于县级以下基层医疗机构。因此，DPN的基层筛查意义重大。那么，临床实践中DPN的基层筛查是否应采用症状+五项筛查来进行？年11月30日，在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS）上，医院潘琦教授与上海交通医院刘芳教授分别从正反双方的立场就如何进行DPN基层筛查阐述了各自的观点。
正方：采用症状+五项筛查
潘琦教授强调，基于DPN的流行现状及糖尿病患者的就诊特征，DPN的基层筛查意义重大。她从DPN筛查的必要性、基层筛查方法以及筛查的获益三大方面进行了论述。
筛查DPN的必要性
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病攻坚战的最大挑战之一。DPN在中国糖尿病人群中的患病率（达60.3%）和发病率较高，且危害重，可导致多种不良结局。具体来说，其致残率较高，是非创伤性截肢的主要原因；护理复杂，可增加反复住院风险，导致巨大的经济耗损；预后差，并可降低生活质量。而且，神经病变使糖尿病患者面临严重的生存危机，研究数据显示68.1%的DPN患者于截肢后5年内死亡，其死亡率显著高于非糖尿病患者。此外，多达50%的DPN可能无症状，如未被识别并没有实施预防性足部护理，则患者足部无感易造成损伤。因此，国内外权威指南均强调对于糖尿病患者要定期筛查并鉴别DPN。
基层筛查DPN的方法
鉴于我国87%的糖尿病患者在县级及以下基层医疗机构就诊，故DPN的基层筛查意义重大。就筛查方法而言，需根据指南推荐来选择，并考虑操作性及可靠度问题以及医生意愿。虽然神经传导速度（NCV）检查是DPN诊断的金标准，但其费时、费力且成本较高，不易在流行病学调查及基层筛查中广泛应用。各种量表筛查则存在用时较长的问题，也不适合在基层广泛应用。由于DPN的症状和体征根据涉及的感觉神经纤维种类不同而有所不同，结合国内外相关指南推荐，采用症状（疼痛、麻木、感觉异常等）+五项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）的方法来进行基层筛查省时、有效，医院推广，无疑是非常好的选择。其中，五项检查有助于我们评估和了解不同的神经功能。
研究发现，症状询问+五项检查识别DPN的准确度要显著高于单项检查；少于五项检查则识别及诊断DPN的敏感性会降低。此外，症状+五项检查的筛查方法耗时较短，仅需约4.5分钟，比较方便。因此，中国最新《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》推荐采用五项检查来进行DPN筛查，并针对DPN制定了筛查与防治的双向转诊流程。调查显示，DPN筛查在基层应用的有效率高达98.01%。另外，随着我国全科医生人数连年增加，基层医疗机构也将有人力来进行上述筛查工作。当然，全科医生也非常希望得到更多相关培训。
DPN筛查的获益
DPN筛查能为糖尿病患者带来多重获益，实现对DPN的早识别、早干预，从而充分掌握治疗时间窗，改变DPN病程。通过早期筛查、早期干预，可使糖尿病足溃疡发生率降低60%、截肢发生率降低85%，还可预防跌倒，减少治疗成本，保持患者生活质量和减少社会经济成本。
总结
潘琦教授总结道，DPN发病率高、危害重，多达50%的患者可能无症状。我国87%的糖尿病患者就诊于县级及以下基层医疗机构。指南推荐的症状+五项筛查省时、有效，医院推广，且全科医生也希望得到这样的培训。另外，早期筛查、早期干预可改变DPN病程，为患者带来显著获益。
反方：不采用症状+五项筛查
刘芳教授强调，采用症状+五项筛查来进行DPN的基层筛查存在难以弥补的先天缺陷，并从以下方面进行了反驳。
DPN症状之神出*没
众所周知，DPN起病隐匿且发病率较高。神经功能检查发现，60%~90%的糖尿病患者存在不同程度的DPN，而高达50%的患者并无自觉症状。糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生，在吸烟、年龄40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高。此外，糖尿病早期神经病变无症状比例较高，漏诊率非常高。一项病例分析对例门诊2型糖尿病患者调查发现，医院糖尿病患者DPN筛查率较低，在已诊断和新诊断患者中，不做筛查的比例分别高达61%和67%。因此，我们不能以症状作为DPN的诊断标准。
五项筛查之先天不足
五项简单筛查方法要规范完成所有检查，可能需要几分钟的时间，但如下图所示实际上并不简便。另外，这些传统的检查方法单用和联合应用识别DPN的敏感性总体来说并不是太高。既往曾有国外研究招募12位专家对24例合并及不合并远端对称性多神经病变（DSPN）的糖尿病患者进行连续两天的DSPN筛查与诊断，对临床与神经生理检查进行了对比研究。结果发现，即使专家来做，临床体征筛查诊断也并不总是可重复的。因此，DSPN的筛查需要也应该采用更特异的方法来提高精确度。当采用现有标准化的操作方案（临床和神经生理试验2）筛查时，结果虽有提高但实际上仍不完美。
总的来说，现有临床症状+五项筛查虽具有简单、便宜和相对方便的优点，但也存在不客观、准确度差、阳性率不高、效力低、检查者变异度大、无法定量和分析困难等先天缺陷。
新式武器之精准简便
近年来，不断涌现的新武器如震动感觉阈值（VPT）、22-MHz超声、DPN-Check及SudoScan，则为实现DPN的精确诊断提供了更准确和可靠的新选择。其中，VPT诊断DPN具有易操作、迅速、无痛、客观和可重复性好的优势，联合糖尿病神经病变症状（DNS）评分诊断DPN的敏感度74.4%，特异度%，准确度89.9%。22-MHz超声可通过清晰地呈现腓肠神经/胫神经/胫后神经的形态变化，评估肿胀程度，具有无创伤、客观准确和定量分析便于比较等优势。DPN-Check可通过测量腓肠神经传导速度和波幅来筛查DPN，耗时近30~60秒，具有快速、准确和能够定量的优势。研究发现，不论DPN严重程度如何，DPN-Check诊断DPN的敏感度及特异度均较高。SudoScan则可利用反向离子电渗和计时电流法检测电化学皮肤传导率，反映手脚的自主神经（泌汗）功能，可用于诊断DPN。
总结
刘芳教授总结，靠症状诊断DPN并不靠谱。另外，五项小工具筛查有主观、差异大的先天缺陷。因此，DPN基层筛查还需要依靠更准确和可靠的新兴定量方法。精准治疗需要精确诊断，新式武器不断涌现，将来可能取代老工具。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）版
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