本期专家
邵海琳
医院内分泌科邵海琳主任介绍，糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关，神经功能检查发现60-90%的糖尿病患者有不同程度的神经病变，其中30-40%的患者无症状，在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高。常见临床表现
糖尿病病人常常会有肢体麻木、感觉减退（好像戴了手套、袜套等）或感觉异常（有蚂蚁在身上爬行、被针刺的感觉）等症状，严重时会出现感觉消失、对冷热痛或损伤性刺激毫无知觉，甚至有些病人皮肤完好无损，但仍感觉某处皮肤或肢体异常剧痛，似火烧、火烤、刀割一样疼痛，使病人痛苦万分。如果糖尿病病人出现以上症状需要提高警惕，这是由糖尿病的感觉神经病变引起的。除了可引起肢体疼痛外，随着病情的发展，对外界冷、热、痛及损伤性刺激感觉功能也会下降，对外伤所引起的疼痛及高温所致的烫伤不敏感或毫无知觉。神经病变又会引起肢体血管功能障碍，从而引起缺血，再加上糖尿病病人愈合能力差，因此很难愈合，这也是糖尿病病人截肢的最常见原因。因此，糖尿病痛性神经医院就诊，并注意防止肢体损伤，否则不但截肢的几率很高，而且还可能危及生命。早期防治
糖尿病周围神经病变的早期诊断及防治很关键。因此，如果糖尿病患者出现了四肢远端麻木、疼医院进行诊断，及早开始治疗。糖尿病周围神经病变的预防措施有哪些呢？1、戒烟，保持健康的生活方式；2、控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。3、自查双脚：每天观察皮肤有无破溃及颜色、温度异常；4、加强足部护理：选择透气性良好质软的合脚的鞋袜，经常检查并取出鞋内异物。患者应每日洗脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。定期进行筛查及病情评价
1、在诊断糖尿病后应至少每年检查一次，包括外观、触觉、温度觉、痛觉等。2、对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每3～6个月复查一次；3、如出现上述异常应该及时就医，最大程度的保护丧失感觉的双足，以减少皮肤损伤和截肢的风险。代谢性
疾病管理中心
医院代谢性疾病管理中心（MMC）采用一站式服务，为糖尿病患者提供诊疗、并发症筛查、随访、线上线下健康患教等服务。供稿丨刘小会
编辑丨杨蕊
校对丨李丹
责编丨何晓敏
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糖尿病性神经痛是以神经病理性疼痛为主的混合性疼痛，其中自发性疼痛表现为刺痛、跳痛、烧灼样疼痛、刀割样疼痛、电击样疼痛、酸痛、锐痛、压迫样疼痛等；诱发性疼痛包括痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常等。
目前诊断没有量化的标准，临床上更侧重于进行排除。首先是明确病人有长期糖尿病史，其次是确实存在周围神经病变的临床或电生理证据，最后要排除其他可能导致周围神经病变的疾病，注意，别跟以下几种疾病相互混淆。
疾病类型
主要表现
鉴别要点
慢性炎症脱髓鞘性神经周围病变
主要表现为四肢麻木、疼痛伴有袜套样感觉减退
免疫学指标及免疫球蛋白电泳结果异常
营养缺乏性周围神经病变
蛋白质-能量营养不良、维生素B1、烟酸缺乏等相关表现
无特殊检查，补充营养及相应物质后病情可显著改善
血管性周围神经病变
下肢发凉皮温低，间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡及坏疽
超声多普勒、血管造影等
酒精中*性周围神经病变
疼痛部位、性质与糖尿病性神经痛相似
患者长期嗜酒史，肌电图传导速度减慢
长期疼痛影响病人日常活动，饭吃不好，觉睡不好，还容易出现焦虑、抑郁、恐惧等情绪异常，止痛治疗势在必行，下面就来总结一下止痛药物该如何选择。
美国糖尿病协会（ADA）、美国临床内分泌学家协会（AACE）、美国神经病学学会（AAN）、欧洲神经学会联合会（EFNS）推荐普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀和阿米替林作为常用药物，国内指南共识一线推荐用药加上了文拉法辛，这些药主要是缓解神经病理性疼痛。
普瑞巴林
药理作用：普瑞巴林是老药加巴喷丁的改进版，在药物代谢动力学方面优势更明显。主要是通过结合钙离子通道的α-2-δ亚单位，减少钙离子内流和神经递质释放，使过度兴奋的神经元恢复正常。
应用剂量：可从mg/天开始（50mg，一日三次或75mg，一日两次），根据药效和耐受程度，1周左右增加到mg/天，如疼痛控制不佳，有研究用到mg/天，国内的推荐剂量一般是mg/天。美国最大应用剂量是mg/天，欧洲最大应用剂量是mg/天，仅做参考。
不良反应：常见不良反应有头晕、嗜睡、外周水肿和体重增加，通常有剂量依赖性。
注意事项：普瑞巴林主要经过肾脏排泄，肾脏功能受损的病人必须调整药量，具体的调整原则较为复杂，如果肌酐清除率（CrCl）＜60ml/min，最好换其他药物，别在危险边缘试探。
加巴喷丁
药理作用：是第一个被批准用于神经病理性疼痛治疗的钙离子通道α-2-δ亚单位结合剂，作用原理同普瑞巴林。
应用剂量：初始治疗推荐剂量为-mg，第一天1次/日，睡前服用，第二天每日两次，第三天每日三次，推荐剂量为-mg/天，国内外最大上限剂量用到3mg/天。
不良反应：最常见的不良反应是头晕（24%）、嗜睡（23%）和精神错乱（8%），另外还有恶心呕吐，体重增加，紧张失眠，共济失调等。
注意事项：一定程度上影响血糖波动，糖尿病患者需要经常监测血糖；肾功能不全服用时必须减量，服用加巴喷丁发生过出血性胰腺炎的报道，因此急性胰腺炎禁用。
度洛西汀
药理作用：强选择性５-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能有效抑制神经突触对５-HT和NE的再摄取，抑制大脑和脊髓疼痛传导通路过度兴奋，提高痛阈达到镇痛效果，研究表明度洛西汀和阿米替林疗效相似，但是副作用更小，并且在改善病人睡眠和生活质量方面更佳。
应用剂量：推荐起始剂量是30mg/日，一周后可增至60mg/日，常用维持剂量是60mg/日，现有的临床研究数据还未证实超过60mg/日可增加疗效。
不良反应：可能出现恶心、便秘、排尿困难、头昏、乏力、多汗、腹泻、头痛和腹胀等不良反应，但多发生于服药早期，程度一般为轻中度，患者能够耐受，并且随服药时间延长一般可以逐渐缓解。
注意事项：禁止与单胺氧化酶抑制剂或者和5-羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢五羟色胺综合征，肝肾功能不好的慎用。
文拉法辛
药理作用：5-HT和去甲肾上腺素再吸收双重抑制剂，是度洛西汀替代性选择药物。虽然文拉法辛在治疗糖尿病性神经痛方面优于安慰剂，治疗神经病理性疼痛有效，但是有一些共识小组没有将文拉法辛作为一线用药。
应用剂量：初始治疗推荐剂量为37.5mg/天，第二周后可增加到mg/天，国内最大推荐剂量为75-mg/天，每次剂量递增应间隔2周左右，不能少于4天。
不良反应：常见不良反应为恶心、口干、头晕、嗜睡、便秘、出汗、紧张不安、失眠乏力、射精异常或性欲增高。
注意事项：文拉法辛使用6周以上，停药前需要逐渐减量，时间不少于2周，突然停用会出现停药反应，包括疲乏失眠、紧张不安、恶心呕吐、头痛头晕等。
阿米替林
药理作用：典型的三环类抗抑郁药，阻断多种离子通道，镇痛机制为抑制NE和5-HT的重吸收，影响内啡肽介导的疼痛调节通路，激活内源性止痛系统，对于不伴有抑郁症状的神经病理性疼痛有效。
应用剂量：可从25mg/次开始，一日2-3次，根据病情和病人耐受情况逐渐增至-mg/天，维持量可保持在50-mg/日。
不良反应：早期用药可能出现抗胆碱能反应（多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘），中枢神经系统的不良反应主要是嗜睡、震颤、眩晕等，特别要注意的是可发生体位性低血压。
注意事项：心脏疾病或心律不齐，青光眼，前列腺增生等慎用，尤其要注意发生心律失常，在初次使用前应充分评估病人心血管情况，对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的病人应谨慎使用。因为药物有胆碱能的副作用，所以在老年病人中，应从小剂量开始，视病情酌情使用。
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9.加巴喷丁胶囊说明书（更新日期-12-01）
10.盐酸度洛西汀肠溶胶囊（更新日期-09-04）
11.盐酸文拉法辛缓释胶囊（更新日期-12-03）
12.盐酸阿米替林片（更新日期-12-01）
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