现分享一则验案如下：
医案实录洪某，男，58岁。年07月15日初诊。主诉：发现血糖高5年，手足麻木半年，加重1月。现病史：患者5年前体检时发现血糖高，行相关检查后诊断为“2型糖尿病”，目前降糖方案为口服“盐酸二甲双胍片0.5g、3/日”，今晨测空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。现症见：手足麻木，足底如踏棉垫感，无皮肤瘙痒、疼痛，食欲差，夜间入睡晚，白天易犯困，大便干燥、不规律，小便正常。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦。中医诊断：消渴病痹病（肝郁气滞、血瘀阻络证）西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变治法：疏肝行气，活血通络。方药：柴胡疏肝散加味（醋柴胡10g、白芍15g、枳壳12g、炙甘草6g、陈皮12g、香附15g、川芎10g、郁金15g、大*3g、厚朴10g、知母10g、*参15g），取颗粒剂6付，开水冲服，早晚饭后温服。西药继服予以格华止降糖。嘱患者控制饮食，适当运动，监测血糖，预防低血糖。二诊：年07月25日。今晨测空腹血糖6.5mmo/L，餐后血糖未测。服药后手足麻木、足底如踏棉垫感稍减轻，食欲较前好转，夜间睡眠可，乏困减轻，大便干燥、不规律，小便调。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦。守方去知母，加川牛膝，同时加重大*用量至6g，继服6付。三诊：年08月01日。今晨空腹血糖5.7mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L。服药后手足麻木、足底如踏棉垫感较前减轻，乏困减轻，纳可，夜休可，大便较前好转，小便正常。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦。守方去*参，加茯苓，继服12付。四诊：年08月19日。今晨测空腹血糖6.0mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L。服药后手足麻木、足底如踏棉垫感较前减轻，乏困消失，自觉腹胀，盗汗，纳可，夜休可，大便较前好转，小便正常。舌暗红，苔*腻，脉沉弦。守方去茯苓，加知母，继服6付。五诊：年08月26日。今晨测空腹血糖5.3mmol/L，餐后血糖6.2mmol/L。服药后手足麻木、足底如踏棉垫感较前明显减轻，仍腹胀，盗汗减轻，纳眠可，大便较前好转，小便正常。舌暗红，苔白厚，脉沉弦。守方去知母，加砂仁6g，继服6付。患者依从性较好，坚持每周复诊，直至年11月28日来诊，患者诉手足麻木、踏棉垫感、腹胀及盗汗均已消失，眠浅，纳可，二便调。嘱患者继续门诊巩固治疗。医案分析本案患者消渴病病程日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻，导致肢体失养，故而出现手足麻木、足底如踏棉垫感。而肝主筋，筋主运动，肝在体合筋，其华在爪，肝郁气滞，血行不畅，筋脉失养；脾主四肢，主肌肉，肌肉司运动，肝郁致脾虚，进一步促进手足麻木的发生。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见脘腹胀满；肝郁乘脾，易致脾气虚，脾气虚则湿邪内生，故出现乏困；肝失疏泄，肝郁血滞，横逆犯胃，肝胃不和，则易出现大便干燥、不规律。遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝行气、活血通络为法。方选柴胡疏肝散加味。方中柴胡功善调肝气，散郁结，醋炒以增疏肝行气之效，用以为君。香附专入肝经，既疏肝解郁，又理气止痛，川芎开郁行气，活血止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。佐以陈皮理气行滞和胃；枳壳理气宽中，行气消胀，与陈皮相伍以理气行滞调中；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛。炙甘草又调和诸药，兼做使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血通络之功。配以郁金增强行气疏肝止痛之功；大*、厚朴、枳壳相合取小承气汤之意，用以清热通腑、调大便；患者有乏困之症状且脉沉，此为气虚的表现，故加入*参以益气健脾和胃；诸药合用直达病所，则诸症可消。裴瑞霞主任简介
主任医师陕西省中医重点专科、医院内分泌科主任、学科带头人陕西中医药大学硕士研究生导师国家级名老中医高上林工作室负责人、秦晋高氏内科流派第四代代表性传承人西安市干部保健局专家陕西省名中医、西安市首届名中医第二批国家级名老中医学术经验继承人，师从首届全国名中医高上林先生全国首届百名中医药科普专家西安市有突出贡献青年专家第九届“中国医师奖”获得者首届“西安之星”获得者陕西省第二届中医药品牌典范活动中被誉为“陕西杰出名中医”西安市第十三届*代会*代表。担任中华中医药学会糖尿病分会委员中国医师协会中西医结合医师分会第一届内分泌与代谢病学专家委员会委员及第二届专业委员会委员中华中医药学会科普分会委员世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会第三届、第四届理事会理事陕西省中医药学会糖尿病分会副主任委员陕西省中西医结合学会第四届内科专业委员会副主任委员陕西省中医药学会专家委员会委员陕西省康复医学会糖尿病专业委员会副主任委员西安医学会第五届内分泌糖尿病学分会常委发表专业论文50余篇，获省市级科技进步奖7项，出版著作6部。培养硕士研究生20余名，学术继承人7名，传统师承人员3名。擅长诊治糖尿病及其急、慢性并发症，甲状腺疾病，下丘脑-垂体疾病，性腺疾病，代谢综合征，脂代谢紊乱（高脂血症），痛风及高尿酸血症，骨质疏松症，更年期综合征以及内科疑难杂证。门诊时间：周一上午、周四下午内分泌科专家门诊周二上午国医馆特需门诊周五上午医联体单位——医院专家门诊来源：内分泌科何丹
编辑：宣传科张峦
审核：内分泌科裴瑞霞
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肌张力障碍是一种运动障碍，表现为不自主的持续性或重复性肌肉异常收缩，导致身体某部位扭曲或姿势异常。这类疾病以主动肌肉和拮抗肌肉的共同收缩为特点，并且存在过溢现象，通常分为局限型、节段型、多灶型、全身型、偏身型。感觉诡计（sensorytrick/gesteantagoniste）是指可以短暂减轻异常姿势和不自主运动严重程度的主动性动作，常通过对疾病累及身体的邻近部位施加包括触觉在内的刺激，改善症状。随着研究深入，发现患者被动性接触或主观想象某种诡计动作也可发挥诡计作用。感觉诡计是局限型肌张力障碍的经典临床特征．尤其常见于颈部肌张力障碍(CD)，也存在于其他局限型肌张力障碍如眼睑痉挛(BSP)、下颌肌张力障碍(OMD)，书写痉挛(WC)。此外，与BSP有相似临床表现的偏侧面肌痉挛(HFS)被认为是一种周围神经性肌阵挛，而非基底节功能异常所致，部分患者也具有感觉诡计。近期发现非局限型肌张力障碍或其他运动障碍中存在感觉诡计。Kojovic等报道一名全身型肌张力障碍患者，在弹奏钢琴时可出现症状的显著改善；Lewitt和Gostkowski报道在偏侧舞蹈症及帕金森病患者中存在感觉诡计；Garcia-Ruiz和delVal报道抽动症患者将扫地或做家务作为感觉诡计；Shprecher报道对胃复安相关迟发性震颤患者的后颈部施加压力或为其佩戴颈托可改善其震颤症状。病例1：原发性Meige综合征：颅肌张力障碍
（视频1：43岁女性，表现为阵挛和肌张力障碍型眼睑痉挛，口面部运动障碍和舌肌张力障碍。其通过触摸眼睑和脸面来行使感觉诡计）
病例2：原发性Meige综合征：颅-颈肌张力障碍伴肌张力障碍相关的震颤
（视频2：服用奥氮平6个月的40岁男性，表现为阵挛和肌张力障碍型眼睑痉挛，口面部运动障碍，舌肌张力障碍和左侧斜颈。其通过将手放到颈后部来行使感觉诡计）
国内外目前对感觉诡计这一现象潜在机制的研究尚无定论。本文现就国内外报道的感觉诡计的基本情况及研究现状综述如下。一、感觉性诡计的类型
感觉诡计的临床表现多种多样，同一患者可同时具有不同形式的诡计动作，且不同的诡计动作对症状改善程度有差异。传统认为，感觉诡计是一种精神心理暗示，或是通过接触特定部位及施加反作用力来达到纠正异常运动的目的，因此早期Stejskal认为感觉诡计就是反作用力。但近年研究表明，存在触觉或反作用力以外的其他形式感觉诡计，打破了感觉诡计是精神暗示或反作用力的观点。1.经典感觉诡计：在局限型肌张力障碍中，大多数感觉诡计发挥作用是通过对身体特定部位施加轻度触觉传入信息来纠正异常姿势，即经典感觉诡计。CD患者最常使用的经典感觉诡计为用手轻触脸颊、下颌、耳后、头顶、后枕等部位，且某些患者发现接触头部扭转方向对侧和同侧某部位均有改善作用。BSP患者通过接触面部特定区域如拇指或食指接触上睑，调整眼镜位置，遮挡眼睛改善症状。WC患者写字时用健侧手触摸患侧手或手臂的特定部位作为感觉诡计形式。轻触受累侧面部是HFS患者使用的主要经典感觉诡计形式。2.力量性诡计：病情更重、病程更长的患者常使用力量性诡计。病程较长或病情严重的CD患者通常需要施加抵抗头部转动的反作用力来纠正异常姿势。BSP患者揉搓跟睑、HFS患者对受累侧面部的按摩，均属于力量性诡计。随着病程延长，可能需要更大程度的感觉刺激改善症状。3.其他形式的感觉诡计：某些患者通过他人的手及借助物体间接接触身体特定部位均可发挥感觉诡计效应。BSP患者可以通过书写、哼唱、吹口哨、打哈欠、咳嗽、嚼口香糖、剔牙等动作改善症状。Lee等报道以视觉作为感觉诡计的CD患者：该患者不仅可以通过经典感觉诡计改善症状，同时视觉活动如照镜子或观察平板上的图案，走路时注视静止的物体，症状均可缓解。一名帕金森病患者习惯将丝带系于眼镜上，由于丝带的感觉传入可诱发颅颈部节段型肌张力障碍，将这种丝带的感觉传入命名为“负性感觉诡计”。Hertie临床脑研究协会调查了47例具有感觉诡计的患者，其中41例患者施加感觉诡计时症状显著改善，其余6例患者(12.8％)存在负性感觉诡计，即对颈部或枕部施加额外的触觉传入信息导致症状加重。二、感觉诡计在运动障碍中出现的频率及效应评价
针对CD中感觉诡计出现率的调查，Hallet、Schramm等、Loyola等、Martino等报道的结果分别为70％、71.3％、81％、84.4％。Loyola等和Martino等调查发现BSP患者感觉诡计出现率分别为55％和71.2％。Martin报道在具有感觉诡计的患者中，69％的BSP患者以及48.1％的CD患者使用力量性诡计。Loyola等报道20％的WC患者具有感觉诡计。HFS患者中三分之一以上通过触觉刺激使症状得到改善。Loyola等将感觉诡计效应分为全效组、中效组、低效组，并对各种类型的效应进行调查，发现大多数患者使用感觉诡计改善不自主运动的程度为中效或低效。三、感觉诡计的机制研究
运动障碍病被认为是由皮层-基底节-丘脑-皮层环路异常引起。有假设感觉诡计的存在需要基底节联系网络在解剖结构上的完整，但继发性肌张力障碍通常伴随这些网络结构的病损，这可以解释为何原发性肌张力障碍感觉诡计出现频率较继发性肌张力障碍高，同时也体现出感觉诡计现象在原发性肌张力障碍中具有重要的研究价值。感觉运动整合异常是肌张力障碍重要的病理生理机制，指的是周围感觉传入信息的异常或脑部对感觉传入的整合异常可能影响到运动皮层对运动程序的执行过程。针对局限型手部肌张力障碍(focalhanddystonia，FHD)以及CD的研究发现，患者双手空间辨别阈值(spatialdiscriminationthreshold，SDT)异常，说明患者的空间敏锐度下降，支持了在肌张力障碍中存在体感异常即周围传入信息及中枢整合功能异常的观点。直接的视觉传入在更高级的感觉运动整合指令下通过对头部受损本体感觉信息发挥代偿作用而影响颈部肌肉的收缩。这些发现说明视觉可能发挥代偿受损前庭及本体感觉系统的作用，如同帕金森病患者中视觉暗示动作的效果，在对患者施加外界视觉暗示或听觉输入时可使其活动的起始和执行更容易。由于基底节以及运动区不仅与体感区密切联系，同时也与视觉及听觉区联系，如视觉及听觉异常，可能存在于更严重的原发性肌张力障碍发病机制中。针对感觉诡计现象的潜在机制，目前国外开展了神经电生理学、神经功能影像学等多方面的研究：(1)神经电生理学研究：一项应用肌电图检查方法评价CD感觉诡计效应的研究发现，具有感觉诡计效应的患者，当使用感觉诡计时，所有检测部位的主动肌肉及拮抗肌肉活性均显著降低。Tinazzi等应用正中神经及尺神经的成对体感诱发电位研究10例WC患者的体感过溢现象，发现WC患者对来自躯体邻近部位的感觉输入信号的整合存在异常，这种无效整合导致了异常的运动输出表现为写字时的手部肌肉痉挛。(2)基于体素的形态学(VBM)研究：有针对BSP患者应用VBM的研究发现，BSP患者右侧额中回皮层厚度高于对照组，然而左侧中央后回以及左侧颞上回皮层厚度低于对照组。BSP患者仅仅表现出皮层体积的差异，说明该病与感觉递呈及意识调节运动行为有很强的相关性。初级感觉皮层的灰质改变可能代表原发性肌张力障碍的特点洲。另有针对36例单侧FHD患者进行的VBM研究发现，双侧的初级感觉皮层容积增加。(3)功能磁共振(fMRI)研究：一项针对WC患者开展的fMRI研究显示患者在执行触觉刺激辨别任务时，基底节以及多处皮层(双侧视觉区，对侧岛叶前部，以及同侧顶叶皮层)兴奋性增高。(4)正电子发射计算机断层成像(PET)研究：针对原发性CD患者开展的PET研究显示头部扭转方向对侧运动皮层及辅助运动区(SMA)的代谢增高，伴随初级感觉运动皮层代谢降低。另有针对CD患者施加感觉诡计同时进行的PET研究，显示与头部扭转方向同侧的上部和下部顶叶代谢增高，头部扭转方向对侧SMA及初级感觉运动皮层代谢降低。(5)经颅磁刺激(TMS)研究：TMS具有兴奋或抑制神经环路的作用，Bhidayasiri和Bronstein提出假设，对特定脑区应用特定参数的TMS治疗可能模拟感觉诡计的效果，理论上可以改善CD患者的症状。四、感觉诡计的临床应用价值
1.为疾病诊断与鉴别提供依据：可以通过感觉诡计现象对肌张力障碍性震颤和其他疾病如特发性震颤进行鉴别。在表现出颈部震颤的患者中。若存在感觉诡计则说明震颤来源于肌张力障碍本身，可以与特发性震颤相鉴别。一项针对震颤型CD、肌张力障碍源性头部震颤以及特发性头部震颤的研究显示，若患者执行感觉诡计时震颤幅度下降，则有助于将前2种震颤与特发性震颤进行鉴别。2.作为治疗策略指导康复：感觉诡计可作为治疗策略。鉴于大多数局限型肌张力障碍甚至某些运动障碍患者具有明确的感觉诡计，可以在相关疾病的治疗及康复中利用感觉诡计。其中包括设计各种器具，如为BSP患者设计带有特定支架的眼镜或头套、护目镜等，为OMD患者设计可以含于口中的物体如牙垫，为CD患者设计颈托、颈部支架，为WC患者设计合理的书写矫正器或护腕等。对于某些全身型肌张力障碍患者甚至帕金森病患者的护理中也可以使用感觉诡计，护理时能更轻易地帮助患者处于舒适的体位，避免因强力牵拉导致机械性损伤。3.用于评价疾病进展及病程预后：有研究表明随着病程进展，感觉诡计效应逐渐减弱。感觉诡计似乎在发病年龄低于32岁的患者中更容易出现，并且可以持续存在于整个病程中。一项针对视觉触觉短暂辨别的研究认为，视觉触觉辨别阈值低的患者其感觉诡计能发挥更好的效果。这可能反映了患者对于基底节功能紊乱所表现出的代偿机制进行性丢失的动态过程。在顶叶皮层水平，对于基底节功能失调的完整适应机制可能是感觉诡计发挥良好效应的前提。另外与没有明显感觉诡计效应的患者相比，具有感觉诡计效应的患者发病年龄显著偏低。综上所述，感觉诡计在肌张力障碍中存在重要研究价值，不仅能对疾病的诊断及鉴别提供依据，还能为疾病康复提供新思路。对感觉诡计潜在机制的深入研究将有助于对肌张力障碍乃至运动障碍的病因及发病机制进行更合理的诠释与探讨。视频：神经病学俱乐部（