慢性肾病
筛查11.15年以上病程1型糖尿病、所有2型糖尿病无论是否治疗（年为，所有2型糖尿病和合并高血压患者），至少每年1次评估尿Alb（例如尿Alb/Cr比）和eGFR（B级）；UAlb/Cr30mg/g和/或eGFR60mL/min/1.73m2患者，应每年监测两次以指导治疗（C级，年新增）治疗11.2积极血糖控制降低或延缓DKD进展（A级）11.32型糖尿病和糖尿病肾病患者，在eGFR≥30mL/min/1.73m2和UAlb/Cr30mg/g、特别是在UAlb/Crmg/g时使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，以降低肾病进展、心血管事件或两者同时（A级，年C级；且年界定了肾病能使用这两种药物的临床标准）。心血管事件风险增加的CKD患者，使用GLP-1受体激动剂可降低尿蛋白、心血管事件风险或两者同时（C级，年新增）11.4积极血压控制降低或延缓DKD（A级)11.5在无血容量减少的情况下，不要因为血肌酐轻度增加（30%）就中断肾素-血管紧张素系统抑制剂使用（B级，年新增）11.6膳食中蛋白摄取量：非透析依赖DKD患者约0.8g/kg体重/天（A级，年B级）；透析患者放宽，因为有些人营养不良是主要问题（B级）11.7非妊娠糖尿病和高血压患者，ACEI或ARB：UAlb/Cr中度升高(30-mg/g）时推荐（B级）；UAlb/Cr≥mg/g和/或eGFR60mL/min/1.73m2时强烈推荐（A级）11.8使用ACEI、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平、观察是否发生肌酐升高或血钾变化（B级）11.9糖尿病患者如果血压和尿Ualb/Cr（＜30mg/g）及估算eGFR正常，不推荐ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防（A级，年B级）11.10当评估eGFR60mL/min/1.73m2时，应该将病人转诊给肾脏科医生（A级，年新增）11.11当肾病病因不明确、治疗困难和快速进展时，应该立即将患者转诊给有经验的内科（年为肾脏科）医生（A级，年B级）同时年删除以下3条推荐：
1.对使用ACEI或ARB的患者持续监测UAlb/Cr，可评估CKD患者的治疗效果和进展（E级）
2.当eGFR30mL/min/1.73m2时，需要评估及处理CKD患者潜在的并发症（E级）
3.当估测eGFR30mL/min/1.73m2时，应该转诊去替代治疗（A级）
理论依据糖尿病和慢性肾病的流行病学1.慢性肾病（CKD）诊断：是尿白蛋白排泄(蛋白尿)持续升高，肾小球滤过率(eGFR)降低，或肾脏损害其他表现；2.20%~40%糖尿病患者并发CKD，通常出现在1型糖尿病患者发病10年后，以及2型糖尿病患者的诊断中，是美国终末期肾病（ESRD）的主要病因；3.1型或2型糖尿病患者，CKD存在显著增加心血管风险和医疗费用。慢性肾病的分期相比于年仅根据eGFR进行分期（见Table11.1），年根据病因、GFR和尿白蛋白综合因素进行分期，同时对就诊频率、根据eGFR和尿白蛋白转诊进行描述（Figure11.1，网格按颜色从绿色、*色、橙色、红色、深红色，表示从好到差；方框中的数字是每年的访问频率）（年新增）。慢性肾病的并发症慢性肾病的并发症，高血压、容量过度、电解质异常、代谢性酸中*、贫血和代谢性骨病的医学和实验室评估，这部分内容较年无更新。急性肾损伤（AKI）诊断：血肌酐在短时间内持续增加50%或以上，同时也反映eGFR快速下降（年仅描述为，血清Cr快速增加，相对短时间内eGFR快速降低）
糖尿病患者发生AKI的风险高于非糖尿病人；
危险因素包括：先前存在CKD、使用导致肾损伤的药物（如，非甾体抗炎药）、以及改变肾血流和肾内血流动力学药物等；
使用肾素-血管紧张素受体阻滞剂（ACEI和ARB）时，血清肌酐小的升高（较基线上升30%）不得与AKI混淆（年新增）
CKD患者降糖药的选择二甲双胍：（年FDA推荐使用eGFR代替血清Cr来指导治疗）
eGFR＜30ml/min/1.73m2时，患者禁用二甲双胍；
eGFR＜45ml/min/1.73m2时，应重新评估继续治疗的益处和风险；
eGFR30-60ml/min/1.73m2时，患者碘化造影成像手术时或前，应暂时停用二甲双胍。
SGLT2抑制剂和GLP1RAs：当二甲双胍不能控制血糖或者耐受时，可考虑使用SGLT2和GLP-1RAs，可降低CVD事件、低血糖风险以及延缓CKD的进展。GLP-1RAs因其能降低CVD和低血糖风险、且有减缓CKD进展的可能而被推荐（年新增）
CKD患者降压药的选择糖尿病患者血压/90mmHg，可降低CVD死亡率，延缓CKD的进展；
ACEI和ARB：是糖尿病、高血压、eGFR＜60ml/min/1.73m2、UAlb/Cr≥mg/g患者降压治疗的一线药物；但要避免同时使用（会导致AKI或高钾血症）；不要为了预防CKD进展，推荐给无高血压的患者；联合盐皮质激素受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮和细烯酮）使用仍然非常有趣。
糖尿病视网膜病变
相比于年指南，推荐意见及其等级无任何更新。共计13条，复述如下：11.12积极血糖控制降低DR风险或减慢其进展（A级）11.13积极控制血压和血脂，降低DR风险或进展（A级）筛查11.14成人1型糖尿病患者应在发病5年后，由眼科医生或验光师进行初步扩瞳和全面眼部检查（B级）11.型糖尿病患者应在诊断时，由眼科医生或验光师进行初步扩大和全面眼检查（B级）11.16如果每年一次或多次眼科检查无DR证据，且血糖控制好，考虑1~2年再检查。如果有任何DR存在，都至少每年复查。如果DR进展或威胁视力，则检查频次增加（B级）11.17电子医学项目允许视网膜摄片后，眼科医生或验光师远程读片，有助于及时转诊进行适当检查（B级）11.18计划或已经怀孕的1型或2型糖尿病妇女，应咨询DR的发生和/或发展风险（B级）11.型或2型糖尿病患者，眼科检查应在妊娠前或妊娠早期（前3个月）进行，随后每3个月和产后1年监测DR程度（B级）治疗11.20将有任何程度*斑水肿、严重非增殖性DR（增殖性DR前兆）或任何增殖性DR（PDR）患者，立即转诊给有处理和治疗DR丰富经验的眼科医师（A级）11.21激光光凝治疗可降低增殖型DR和部分严重非增殖型DR患者视力丧失的风险（A级）11.22玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷尼珠单抗疗效并不差于传统全视网膜激光光凝，对增殖型DR也有指征以降低视力下降风险（A级）11.23玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中央型糖尿病性*斑水肿（中心凹下方，会影响视力）（A级）11.24由于阿司匹林不会增加视网膜出血风险，所以DR不是心脏保护药物阿司匹林的禁忌症（A级）理论依据DR的流行病学DR是1型和2型糖尿病的一种高度特异性微血管并发症，其患病率与糖尿病病程以及血糖控制水平密切相关；相比于非糖尿病人群，青光眼、白内障及其他眼部疾病在糖尿病患者中发生的更早、更频繁。DR的筛查1型糖尿病：1型糖尿病患者应该在确诊糖尿病5年内进行初步的扩瞳及全面的眼科检查；2型糖尿病：2型糖尿病患者存在明显的DR风险，在诊断糖尿病初始就应进行初步的扩瞳及全面的眼科检查；怀孕：1型或2型糖尿病患者备孕前应进行眼科检查，怀孕会加速DR的进展；妊娠期糖尿病的孕妇不需进行眼科检查，患DR的风险未增加。DR的治疗全视网膜光凝手术
抗血管内皮生长因子治疗（年FDA批准，雷尼珠单抗用于DR治疗，改善大多数糖尿病性*斑水肿患者视力，并取代了激光光凝治疗）
辅助治疗：控制血压，但严格控制血压（收缩压＜mmHg）并没有带来额外的好处；ACEI和ARB是治疗DR有效的药物；在血脂异常的糖尿病患者中，非诺贝特可延缓DR的进展。
神经病变
相比于年指南，推荐意见及其等级无任何更新。共计6条，复述如下：筛查11.25所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后，应筛查DPN，以后至少每年筛查1次（B级）11.26评估远端对称性多神经病变，应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、用-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应每年进行10g尼龙丝试验，明确足溃疡和截肢风险（B级）11.27存在微血管和神经病变并发症的患者，应该评估自主神经病变症状和体征（E级）11.28良好控制血糖：可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变（A级）；并可延缓2型糖尿病神经病变进展（B级）11.29评估和治疗患者，以减轻DNP相关的疼痛（B级）；减轻自主神经病变症状和改善生活质量（E级）11.30糖尿病神经性疼痛初始药物治疗,建议使用普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁（A级）理论依据DNP的诊断周围神经病变：最常见的早期症状是由小纤维引起，包括疼痛和感觉异常(灼烧和刺痛的不愉快感)；自主神经病变：临床表现低血糖意识不清、静息下心动过速、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁、勃起功能障碍、神经源性膀胱、运动功能障碍、出汗增加或减少；心脏植物神经病变：与死亡率有关，但无异于其他心血管危险因素；早期可无症状，晚期可与静息下心动过速、直立性低血压相关；胃肠道神经病变：可累及胃肠道的任何部分，表现为食管运动障碍、胃轻瘫、便秘、腹泻和大便失禁；胃轻瘫的金标准是在进食后4小时内每隔15分钟用可消化固体显像测量胃排空；13C辛酸呼吸试验可作为替代；泌尿生殖系统失调：包括性功能障碍和膀胱功能障碍。在男性表现为勃起功能障碍和/或逆行射精，在女性表现为性欲降低、性交痛增加等。DNP的治疗普瑞巴林，是钙通道α2-d亚基配体，是DPN中研究最广泛药物；度洛西汀，是一种选择性去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂；阿片类药物：他喷他多，在美国和加拿大获得批准，但证据较弱；戊巴比妥，是一种中枢作用类阿片镇痛剂，不建议将长效戊巴比妥作为一线或二线治疗；三环类抗抑郁药：文拉法辛、卡马西平、外用辣椒素，未被批准用于疼痛DPN，但可能有效；胃轻瘫治疗：低纤维、低脂肪、小颗粒、液体热量为主；少食多餐；只有甲氧氯普胺被FDA批准使用；手术植入式设备的胃电刺激已获得FDA批准；多潘立酮（在美国境外使用）和红霉素，有快速抗药性而只能短期使用；勃起功能障碍：磷酸酯酶5型抑制剂；体内或尿道内前列腺素；真空装置；阴茎假体。足病
共计9条推荐意见，相比于年的指南，仅有1条推荐等级有了更新，即：11.32有感觉丧失、溃疡或截肢迹象的患者每次就诊时都应检查双脚（B级，年为C级）其余的8条推荐意见和等级均相同：11.31对所有糖尿病患者每年进行全面足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素（B级）11.33询问以前溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、DR、肾脏透析病史，并评估目前神经病变症状（疼痛、烧灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲劳、跛行）（B级）11.34检查应包括皮肤视诊、足部畸形、神经评估（包括10g尼龙丝和针刺或振动觉或踝反射），下肢和足部血管搏动情况（B级）11.35有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失患者，应转诊进一步进行ABI和血管评估（C级）11.36对足溃疡及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足溃疡或截肢史患者），推荐多学科治疗（B级）11.37对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、畸形或外周动脉疾病患者，应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护（C级）11.38对所有糖尿病患者都应给予综合足部自我管理的教育（B级）11.39高危糖尿病足（包括严重神经病变、足畸形或有截肢史）患者，建议使用专业治疗鞋（B级）理论依据DF或截肢的危险因素：血糖控制不佳、周围神经病变伴LOPS、吸烟、足部畸形、溃疡前老茧和鸡眼、PAD、足溃疡病史、截肢、视力障碍、CKD（特别是透析患者）。保护性感觉丧失的评价：10克单丝是诊断LOPS最实用的方法；但最好能结合至少一种其他方法（针刺觉、温度觉、震动觉或踝反射）。血管评估：较年相比，增加了2点内容（1）增加了糖尿病足和下肢缺血患者还应该做的检查有：皮肤灌注压(≥40mmHg)、趾压(≥30mmHg),或经皮氧分压(TcPO2≥25mmHg)；（2）定义了考虑紧急血管扫描和重建的指征，即糖尿病足溃疡病人踝压50mmHg、趾压30mmHg或TcPOmmHg（年新增）。DF治疗有神经病变或足底压力增加的证据（例如红斑、发热或老茧）病人，应该穿带缓冲性能的步行鞋或运动鞋，以使得足底压力重新分布；
大部分DF感染是多菌性感染，其中葡萄球菌和链球菌是最常见的致病微生物；没有软组织或者骨骼感染的伤口不需要抗生素治疗，有耐药或者严重感染风险的患者需要转到专门的治疗中心治疗；
高压氧治疗（HBOT）能增强糖尿病足伤口愈合和防止截肢，但结果缺乏有效性的研究也不少，因此指南仍认为应该谨慎选择适用的DF病人。
本文作者李一卉余洋孙金珊董磊磊本文首发
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