西宁白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4659341.html方招弟，李志刚，徐武华，张君臣，钟水生作者单位：医院肯尼迪病（Kennedydisease，KD）是一种临床罕见的X连锁隐性遗传性神经元变性疾病。在既往的文献中，因神经损伤主要累及脊髓和延髓下运动神经元，故又被称为脊髓延髓肌萎缩症（spinalandbulbarmuscularatrophy，SBMA）。近年来，国内外陆续发现以下运动神经元受损为首发或主要临床症状的个案，但鲜有周围神经病样型报道。今提供1例我科近期确诊的该型个案汇报如下。病例介绍患者，男，53岁，广州市郊区农民。因进行性四肢乏力10y，伴言语含糊、呛咳、行走不稳5y于年12月4日入院。患者于10y前首先出现进行性加重的双下肢乏力，突出表现为长距离步行和下蹲起身吃力，但否认有间歇性跛行、大小便控制困难以及步行不稳等症状。随后出现双手持重物费力，无法胜任日常田间劳作和基本家务，同时伴随四肢、躯干和面颊等部位肌肉的逐渐萎缩、不断加频的无痛性肌跳以及无肿胀感和触痛的双乳增大。近5y渐出现行走不稳，需小心翼翼，并经常看路面，同时伴有吐词不清、饮水呛咳、咀嚼无力、食道梗阻感和醉酒样头晕等症状。既往史患者已婚，育2子，体健，否认家族中有类似症状患者。查体血压/80mmHg，神志清楚，对答切题，构音不清，高级神经功能检查正常。双侧眼裂、额纹和鼻唇沟对称。双侧咽反射完全消失，伸舌居中，舌缘略呈齿状并可见明显的舌肌纤颤。肩胛、躯干及四肢和面部，尤其是大小鱼际肌、掌指骨间肌可见明显的肌萎缩（见图1A~D），肌固有反射减弱，肌张力大致正常，近端肌力IV级，远端肌力V-级。四肢腱反射减弱，上下肢锥体束征阴性。双手意向性震颤，步态不稳，走直线不能，Romberg征：睁眼（-）闭眼（+），加强征（+）。痛觉、温度觉、震动觉、位置觉均减退。明显的乳房发育（见图1E），但体毛分布及外生殖器未见异常。图1患者肌萎缩、乳房发育情况（A~E）辅助检查三大常规、肝肾功能、空腹和餐后血糖、血脂、甲状腺功能、各种炎症、肿瘤和传染病指标以及心电图、全腹部彩超和胸片均未见明显异常。肌酸激酶升高（.7U/L，正常参考值50~U/L），但肌酸激酶同工酶正常。性激素五项：促*体生成素9.U/L（参考值1.7~8.61U/L），垂体催乳素14.69ug/L（参考值4.04~15.2ug/L），促卵泡生成素7.29IU/L（参考值1.5~12.41U/L），雌二醇.50pmol/L（参考值94.8~pmol/L），舉酮7.82ug/L（参考值1.93~7.40ug/L）。头颅MR和MRA无明显异常发现，颈腰椎MR提示颈3/4、颈4/5、腰3/4、腰4/5椎间盘轻度膨出。神经电生理检查结果：肌电图：（1）运动神经传导：左上肢尺神经，右侧正中神经DL延长，CMAP降低；双下肢腓总神经、胫神经MCV减慢，DL延长，CMAP降低；（2）感觉神经传导：双侧正中神经、左侧尺神经SCV减慢，SNAP降低；右尺神经SNAP未测出，左侧腓浅神经SNAP降低，排肠神经SCV减慢，SNAP降低；右侧腓浅神经，腓肠神经均未测出；（3）神经电图：左下肢胫神经、左侧正中神经F波、H反射潜伏时延长，右下肢胫神经、右侧正中神经F波未测出；（4）针极肌电图：右侧斜方肌、左侧胸锁乳突肌、双侧拇短展肌、左侧骨间肌、左侧肱二头肌、双下肢胫前肌、腓肠肌有少量纤颤、正尖·电位，MUP增宽，募集降低。基因检测：雄激素受体（AR）基因第1外显子中的三核苷酸（CAG）重复序数为50次，属于全突变范围（见图2）。图2患者血样本雄激素受体基因第1外显子中CAG重复序列数为50入院诊断周围神经病样肯尼迪病。诊疗经过患者因个人原因未接受抗雄激素治疗，仅接受一周的神经营养类药物及对症治疗，症状未见明显变化。讨论本例患者的临床存在以下特征：（1）缓慢起病，进行性加重；（2）症征主要累及肌肉运动和感觉系统，且肌萎缩明显；（3）肌电图检查提示广泛的运动和感觉神经受损；（4）明显的男性乳房发育。结合其高达50次的AR基因第1外显子CAG重复次数，符合年修订的KD确诊标准。本例患者的肌无力发展模式与国内外文献报道的绝大多数KD患者一样，自下往上，逐步发展至舌面部，就诊时虽四肢肌肉萎缩明显，仍能保持一定的机动性。值得注意的是，近年来陆续出现缺乏明显肌无力和肌萎缩症的非经典个案，如以手颤、延髓肌无力、肌痛、肢体感觉异常、乳房发育或性功能障碍等为首发症状者。值得一提的是，本例患者临床上肌萎缩、肌束震颤远较无力症状更为明显，且伴随着肌固有反射、腱反射、深浅感觉的减弱，而其肌电图检查并未发现经典的下运动神经元受损征象，强烈提示其神经损伤部位为周围神经。KD的发病机制迄今未明。在以下几种可能的机制：（1）配体依赖的AR*性作用；（2）线粒体功能损伤所致氧化应激；（3）自噬性改变；（4）AR激活功能区域-2调节功能受损等中更多指向第一种机制：转基因KD模型雄性小鼠能成功复制出KD样临床症状，并在体内检出大量的突变AR蛋白，而接受药物抗雄激素治疗或者阉割后，其临床症状可被纠正，这与临床上广泛观察到的男性患者居多以及AR突变基因女性携带者多无明显症状的现象相符。鉴于AR广泛分布于全身各个脏器，结合近期文献报道的多样性病理损伤，本病例进一步支持这一观点：KD很可能不是一种传统意义上的单纯下运动神经元变性疾病，更可能是一种多系统受累的全身性疾病。目前尚不清楚CAG重复序列数目与临床之间的关联。较为肯定的是，CAG重复序列数目与发病年龄呈负相关，即重复次数越多，发病年龄越早。而重复次数与临床症状和病情严重程度之间的关系尚存争议，国外学者更倾向于正相关联，而国内学者则多持无关论，目前我们尚不清楚该患者症状的未来走向，但从其现有的临床表象来看，不排除进一步发展出下运动神经元受损的可能，有待于后期的随访加以证实。目前KD尚无有效的治疗方法，重点在于并发症的预防，抗雄激素药物治疗亮丙瑞林在2期临床试验中已取得部分成效，而基因治疗及肌肉导向疗法被视为潜在有效的治疗选项。选自《中风与神经疾病杂志》年7月第37卷第7期
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