神经病理性疼痛（neuropathicpain,NP）是周围或中枢神经系统原发和（或）继发性损害或短暂性功能紊乱引起的疼痛。
NP每年的发病率为0.82%，常见类型有三叉神经痛、幻肢痛、糖尿病性神经痛、疱疹后神经痛、脊髓空洞症、卒中后疼痛等。
疼痛可表现为烧灼样、针刺样、撕裂样、电击样，有的表现为痛觉超敏和感觉异常，严重影响患者的健康和生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。
虽然药物治疗和微创介入镇痛技术可以使大部分患者的疼痛得到有效控制，但是对于难治性NP的治疗仍然是疼痛领域的棘手问题。
近年来，通过硬膜外植入电极刺激大脑初级运动皮质区（primarymotorcortex,M1）的方法已被用来治疗各种疼痛综合征，有效率可以达到50%--60%，但是此项技术属有创性治疗，且费用昂贵，临床应用受到限制。
作为无创性刺激手段的重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS）无疑是一种安全可靠的选择。
自年以来，rTMS已用于治疗对药物不敏感的顽固性NP。
大量研究报道，rTMS能够有效治疗内脏痛、癌痛、偏头痛、纤维肌痛综合征[8]和复杂性区域疼痛综合征，缓解患者的疼痛程度，改善患者的生存质量。
近二十年来，随着功能磁共振成像技术（functionmagneticresonanceimaging,fMRI）的发展和在疼痛领域中的应用，疼痛的产生机制的研究也取得了重大突破。
综合有关文献，rTMS可能通过下列机制产生镇痛效果。
1改变大脑皮质的兴奋性慢性疼痛常伴随中枢神经系统的过度兴奋和节段性下行抑制通路的丧失。
研究显示，不同频率的rTMS对大脑皮质兴奋性的影响不同。
高频rTMS使大脑皮质的兴奋性增加，低频rTMS使大脑皮质兴奋性降低，且运动阈上rTMS广泛兴奋初级和次级运动区-包括M1、运动副区、背侧运动前区皮质、角回运动区、壳核和丘脑。
其中丘脑是最重要的疼痛整合中枢，是感觉信息传递到皮质的主要中间结构，高级中枢对疼痛的调节也是通过丘脑腹后外侧核与腹后内侧核之间的相互抑制完成的，rTMS还可通过皮质一丘脑投射直接兴奋丘脑，从而抑制感觉信息经脊髓丘脑通路的传递。
动物实验证实，电刺激去传入性疼痛大鼠运动皮质可以降低丘脑和脊髓神经元的过度兴奋。
Johnson等用20Hz的单次rTMS，共个脉冲刺激慢性疼痛患者M1／S1区，明显降低冷感觉阂值和疼痛阂值，增加热痛阂值。
因此rTMS可能通过影响疼痛传递通路、改变大脑皮质的兴奋性而减轻疼痛。
2
改善脑部血流和代谢神经影像学研究表明，慢性疼痛伴随着丘脑以及其他部位血流灌注的减少。
健康受试者右前额皮质背外侧接受0.9Hz、5min、90％运动阈值(MT)rTMS，TCD记录到刺激停止后右侧大脑中动脉(MCA)即刻最大血流速度由基础水平的.6cm／s降到92.6cm／s，5～10min后恢复，左侧MCA最大血流速度在刺激后10min开始增加(平均增加74cm／s)。
可见低频rTMS短时影响脑血流状态，使刺激同侧脑血流减少，随后对侧脑血流代偿增加。
由于此期间受试者的血压水平无显著波动，脑血流减少可能是由于脑代谢降低所致。
皮内辣椒素注射诱导健康受试者产生疼痛后1min即对其M1区进行rTMS，治疗前后经SPECT对比，刺激同侧的内侧前额皮质的血流量减少、前扣带皮质增加及对侧运动前区的脑血流明显增加且疼痛减轻程度和内侧前额皮质的脑血流减少呈正相关，由此推测rTMS引起的镇痛作用与大脑内血梳改变有关。
3
调节神经递质和基因表达rTMS可通过影响体内多种与疼痛相关的神经化学物质而减轻疼痛。
Lerarichera等对22例神经病理性疼痛患者M1区进行高频rTMS治疗，并与健康受试者进行对比，发现rTMS可以使疼痛减轻，皮质抑制增强且疼痛减轻的程度与皮质内抑制呈正相关。
推测rTMS通过改变皮质内抑制性神经递质和兴奋性谷氨酸能神经递质的平衡达到镇痛效应。
Amassian等发现，对右侧顶叶进行rTMS可以减轻受试者缺血性疼痛并持续数秒钟，当注射纳洛酮后再进行rTMS时，镇痛效应消失，推测rTMS可能通过促进内啡肽的释放而产生镇痛。
动物实验显示，rTMS治疗后，参与疼痛传递和调节的多种神经递质和受体的活性和数量以及基因表达发生改变，如大鼠新纹状体细胞外多巴胺浓度明显增加，额皮质内β肾上腺素受体明显上调，纹状体内β肾上腺素受体及前额皮质5-HT2受体下调，海马区的CA3和CA3c、颗粒细胞层、顶叶和梨状皮质脑源性神经生长因子(BDNF)的表达显著增加，BDNF相似免疫反应性及胆囊收缩素(ccI。基因表达、顶叶I～Iv层和vI层神经元和海马内散在神经元C-fos基因和蛋白的表达也显著增加。
4
神经系统可塑性改变rTMS对大脑皮质兴奋性的影响可在刺激停止后仍持续一定时间。
有研究显示，低频rTMS可以使M1区兴奋性降低约15～30min，而高频兴奋性增加从ms～4min不等。
M1区连续接受rTMS后，第1天兴奋性降低并持续30min，第2天持续2h，说明脑内产生了累积性的可塑性改变，且对远处功能相关区的兴奋性也有影响。
有人提出兴奋性长期改变与突触效应的长期改变，特别是长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)有关。
此外rTMS可能还通过影响大脑边缘系统(情感中枢)，调节伴随疼痛的情绪问题和脊髓下行抑制通路而间接产生镇痛作用。
TMS作为一种新型非侵入性治疗技术，可通过不同频率磁刺激对大脑皮质产生兴奋或抑制，其作用在治疗神经性疼痛方面有着肯定的疗效，但其具体的机制还不清楚，也没有统一的治疗参数、适应证、禁忌症，其安全性有待于多方面的进一步探讨。
参考文献：
[1]AttalN.Neuropathicpain:mechanisms,therapeuticapproach,andinterpretationofclinicaltrials[J].Continuum(MinneapMinn),,18(1):—.
[2]DielemanJP,KerklaanJ,HuygenFJ,etal.Incidenceratesandtreatmentofneuropathicpainconditionsinthegeneralpopulation[J].Pain,,(3):—.
[3]SaitohY,YoshimineT.Stimulationofprimarymotorcortexforintractabledeafferentationpain[J].ActaNeurochirSuppl,,97(Pt2):51—56.
[4]FregniF,PotvinK,DasilvaD,etal.Clinicaleffectsandbrainmetaboliccorrelatesinnon-invasivecorticalneuromodulationforvisceralpain[J].EurJPain,,15(1):53—60.
[5]SilvaG,MiksadR,FreedmanSD,etal.Treatmentofcancerpainwithnoninvasivebrainstimulation.JPainSymptomManage,,34(4):—.
[6]MisraUK,KalitaJ,BhoiSK.Highfrequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)iseffectiveinmigraineprophylaxis:anopenlabeledstudy[J].NeurolRes,,34(6):—.
[7]BrighinaF,DeTommasoM,GigliaF,etal.Modulationofpainperceptionbytranscranialmagneticstimulationofleftprefrontalcortex[J].JHeadachePain,,12(2):—.
[8]FregniF,GimenesR,ValleAC,etal.Arandomized,shamcontrolled,proofofprinciplestudyoftranscranialdirectcurrentstimulationforthetreatmentofpaininfibromyalgia[J].ArthritisRheum,,54(12):—.
[9]PlegerB,JanssenF,SchwenkreisP,etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationofthemotorcortexattenuatepainperceptionin