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三叉神经痛诊疗新进展（一）
三叉神经痛（TN）是常见的头面部疼痛疾病，在老年患者中的患病率较高。其主要表现为三叉神经支配范围内的一种短暂的电击样疼痛，诱发因素大多为颜面部的刺激，大多数患者选择口服抗癫痫类药物来缓解疼痛，但长期服药有一定弊端。
目前对于TN的发病机制仍未研究清楚，存在多种学说。针对TN的外科治疗，微血管减压一直被公认为一线治疗。但随着影像学的发展和治疗技术的进步，内镜下的微血管减压、立体定向放射外科技术以及射频热凝微创治疗技术在TN这一领域得到了进一步的发展。
1.三叉神经痛的诊断及分类
TN是症状性诊断，诊断依赖于以下四点：（1）疼痛区域符合三叉神经支配区；（2）疼痛性质为突发突止的电击样或刀割样疼痛；（3）口服卡马西平有效；（4）颅底MRI排除桥小脑脚区的病变。但以此作为诊断依据在临床工作中还存在较高的误诊率。因此，年国际疼痛学会（IASP）为TN的临床治疗推出了新的诊断分级和分类，新的诊断分类系统包括可能的TN、临床诊断TN、病因诊断TN三个方面。
1.1可能的TN可能的TN除了以上四点诊断标准外，需要强调的是每次疼痛的发作时间约数秒钟，且存在着完全缓解期，即在一次疼痛发作后，若没有诱发刺激的出现，患者会存在比较长时间的无痛期，直到下一次诱发刺激来临前。
1.2临床诊断的TN临床诊断TN是在确定为可能的TN的基础上，通过刺激三叉神经分布区域从而诱发疼痛。刺激诱发疼痛是TN的显著特征之一，具有较高的诊断价值。这种刺激可以是吃饭、饮水、刷牙或是说话等。该现象被认为是痛觉超敏。
1.3病因诊断的TN病因诊断的TN是指在临床诊断的TN的基础上，针对TN的病因进行进一步的分析。若颅底MRI显示三叉神经与小脑上动脉或小脑下动脉关系密切，则考虑可能是血管神经压迫引起；若显示桥小脑脚区或是三叉神经的颅内段有占位或者肿瘤，则考虑可能是继发性TN，此时应积极治疗原发疾病；若MRI未见异常，则考虑为特发性TN。
然而在临床工作中，症状性诊断以及刺激诱发痛很容易通过病史采集和体格检查所知晓，但对于影像学的检查，一方面依赖影像科医生的经验，更多的可能还是依赖于影像学设备的进步。3.0T的MRI联合三维稳态采集快速成像序列可显示三叉神经是否受到周围血管，如小脑上、下动脉的压迫；扩散张量成像则可以评估微血管压迫是否对髓鞘的完整性产生影响，同时也为TN提供功能性诊断。但临床中往往存在着不典型的病例，影像学检查也未能提供血管神经压迫的证据。此时医生会进行选择性的神经阻滞，若阻滞后刺激诱发痛明显减弱或消失，则可以考虑为特发性TN。
2.TN的病因假说
2.1过敏反应学说及骨性压迫学说
疼痛这一主观感受大多与神经周围炎症因子的刺激有关。有学者在TN患者的三叉神经分支上发现了组胺的释放，组胺的释放加重了神经的水肿，从而使三叉神经在出颅的地方（即圆孔、卵圆孔）受到卡压，加重了神经的损伤。而从解剖结构上来说，人体右侧的圆孔、卵圆孔相对左侧狭窄，因此这也就可以解释临床上的TN患者右侧发病多于左侧这一现象。
2.2微血管压迫学说
微血管压迫学说是目前最受大家认可的一类学说，即微血管的压迫使三叉神经根中的感觉轴突发生脱髓鞘的改变。Jannetta等在TN患者中记录了高比例的血管压迫现象，而且还表明通过微血管减压术（MVD）可以缓解疼痛，由此推测解除三叉神经的压迫可以促进髓鞘再生来缓解疼痛。然而，微血管压迫学说还存在着尚未能解释的问题。比如，单独的脱髓鞘改变并不能直接说明该疾病的特征性症状。有髓鞘的感觉轴突中的神经冲动通常与触觉和振动感有关，而不是痛觉。此外，脱髓鞘本身可能会阻止神经冲动的传导，因此会产生麻木感而不是疼痛发作的表现。然而在临床中的观察还发现一个问题，即仍有一部分TN的患者没有微血管压迫，并且在没有TN发作的正常人群中却发现了微血管压迫。
2.3点燃学说
该学说认为轴突的脱髓鞘改变会引起轴突的损伤，进而会影响到神经元的功能，会使神经元的自主兴奋性升高，并且会在异常的位置产生自主冲动。相邻受损神经纤维的突触连接会通过正反馈的机制来增强异位起搏点的兴奋性，从而激活相邻的神经纤维。这种连锁反应可以迅速形成阵发性的冲动传递，从而引起爆发痛。这种脉冲放电最终会停止，神经元会恢复其静止状态，在爆发过程中，Ca2+进入神经元并激活Ca2+激活的K+通道。
K+通过这些通道流出神经元，导致神经元超极化并停止神经冲动的传递，从而进入不应期，进而产生疼痛后的缓解期。TN的点燃学说结合了三叉神经脱髓鞘改变，很好的解释了疼痛的产生，以及突发突止和缓解期的现象。
2.4生物共振学说
近年来，Jia等根据上述现象提出了生物共振学说。该学说认为浸入CSF的三叉神经以其自身的固有振动频率振动。当三叉神经周围结构的振动频率接近其固有频率时（如患者的血压、心率、颅内压或神经附近曲折血管的位置发生变化时），三叉神经的共振发生。这种生物共振会引起振幅的增加，进而会损伤神经，引起一系列电生理的变化并最终导致三叉神经异常冲动的传递，最终可能导致疼痛的产生。
同时，共振机械能还可转化其他形式的能量，如生物电能等，这会影响细胞膜的通透性，甚至会引起细胞器的一系列改变，最终影响酶的活性。因此，共振机械能最终会影响生物氧化过程、能量代谢过程并降低抗氧化功能。这种观点已被超微结构变化和免疫化学检测实验证明。根据生物共振学说的理论，目前各种TN的手术治疗的机制是通过改变三叉神经的固有频率或周围结构的振动频率，从而避免了三叉神经共振的发生。
例如，通过移动血管或在血管和神经之间放置垫片来改变血管的振动频率，通过破坏部分三叉神经纤维以改变其固有频率，或通过部分感觉神经根切断术或选择性经皮射频热凝术避免生物共振的发生。这一学说几乎可以解释TN患者的所有现象，但是并未有实验数据加以证实，目前还仅停留于学说阶段，今后很有可能设计一种“抗生物共振治疗仪”来治疗TN，从而验证此学说的正确性。
来源
王晨晖,赵睿,冉德伟,左欣鹭,倪家骧.三叉神经痛诊疗新进展[J].临床神经病学杂志,,32(05):-.
未完待续
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