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神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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忌
第七章
神经病理性疼痛的微创介入治疗
第二节
神经病理性疼痛的射频治疗
射频（radiofrequency，RF）是一种高频交流变化电磁波的简称，指可以辐射到空间的电磁频率。在电子学理论中，小于Hz的交流电称为低频电流，大于0Hz的称为高频电流。交变电流通过导体，导体周围会形成交变的电磁场，称为电磁波。当频率低于kHz时，电磁波会被地表吸收，不能形成有效的传输，但当频率高于kHz时，电磁波可以在空气中传播，并经大气层外缘的电离层反射，形成远距离传输能力，所以人们把这种具有远距离传输能力的高频电磁波称作射频。除大量应用于现代通讯领域外，射频技术在现代医疗中的应用也越来越广泛和丰富，其应用主要集中在慢性疼痛治疗、肿瘤减瘤、心脏射频消融、美容等领域。射频治疗技术具有定位精确、疗效确切、创伤小、安全性高、并发症少、可重复使用等优点。随着治疗模式、设备和治疗电极的创新和完善，射频治疗已成为治疗神经病理性疼痛的常用手段之一，广泛用于保守治疗无效、不能应用药物或不能耐受药物治疗的神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、蝶腭神经痛、腰神经后支痛、带状疱疹后神经痛、脊髓损伤后神经痛、残肢痛、CRPS、颈神经源性头痛等的治疗。
一、射频治疗技术的优点
20世纪50年代产生了首台应用于临床和商业运行的射频毁损发生器，它所产生的组织毁损灶比直流电毁损发生器更光滑，具有更好的靶向性和可控性，从此揭开了射频治疗技术的在临床治疗中广泛使用的序幕。
与其他方法相比，射频技术在疼痛治疗中的优点明显。具体表现在：①操作简便，创伤小，射频技术可以在全身各处靶点进行分离的功能性或治疗性毁损；②随着精确的温度控制、能量控制和电极形态控制，可以使毁损控制在一定的范围和程度，实现精确毁损，在提高精确度的同时，避免了未知的或不可控的损伤和副作用，如炭化、爆炸等，增加了安全性；③由于不同的神经纤维对温度和电磁波的反应不同，正逐步实现神经纤维的选择性毁损或干预，如选择性感觉神经纤维毁损，为进一步拓宽治疗适应证提供了可能；④由于射频治疗电极可以直接完成神经电刺激、阻抗监测和反馈过程，可以在术中精确探知治疗靶神经、避开非靶目标的其他重要区域，使手术过程简便、高效而安全；⑤治疗探头多样，既可以进行细小点状毁损，也可以进行选择性区域毁损；⑥创伤小，不改变解剖位置，并发症少，可重复进行。
二、射频治疗技术的原理
为了避免对人体的伤害，医用射频选用大于kHz的高频射频。射频技术在疼痛治疗领域的应用形式有两种：热凝毁损和脉冲神经调理。
（一）热凝原理
射频热凝的基本工作原理是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电磁波和能量，使局部组织产生一定的温度，继而形成热凝固，达到治疗疼痛性疾病的目的。但也有学者认为射频的神经痛治疗作用是射频电流而不是热在起作用。
射频治疗设备由射频发生器与电极（包括治疗电极和弥散电极）两部分组成。射频发生器输出终端电压，产生的高频交流电磁波（～kHz）经治疗电极导入人体，再经弥散电极形成回路，人体是回路的一部分。治疗电极放置在热凝毁损的靶区，一般为尖端裸露的电极针，射频输出后，针尖端周围区域形成电磁场，带电荷离子发生振荡，产生生物热，使局部温度升高，当温度超过45～50℃时，正常细胞内的蛋白质发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死，形成热凝毁损。治疗电极本身并不产生热，其针尖温度的升高是由于吸收周围组织的热量所致，反映了针尖附近温度最高组织的温度，可以用以监测靶区组织的真实温度，从而预测毁损效率和毁损区域尺寸大小。弥散电极不产生热凝效果，只是一个巨大的区域电极，放置在肌肉丰富的部位。为了精确预测毁损靶区的效率和大小，必须准确选择电极针的尺寸、毁损温度和毁损时间。
温度是射频热凝中的基本毁损参数，必须准确测量，与组织毁损大小、程度和安全性直接相关。首先，射频温度与毁损区域大小关联。在一定温度范围内，毁损区域与温度升高呈正相关，温度高，热传导范围大，毁损区域也大。但当局部温度高于85～90℃时，针尖附近组织迅速炭化，阻抗增加，导电性和导热性下降，毁损范围到一定程度就不再增大。其次，射频温度与靶区组织毁损程度相关。脑组织能承受42.5℃数分钟．在42.5·44℃之间可发生短暂性神经功能阻断，超过45℃会发生永久性功能损。外周神经系统中，射频温度的精确控制可能达到选择性毁损痛觉传导神经纤维的效果。周围感觉神经中直径3～4μm的有髓鞘的Aδ纤维及直径0.5～2μm的无髓鞘的C纤维主要司痛温觉传递，它们对热的耐受性差，温度高于60℃时易受破坏。直径6～17μm的Aα、Aβ纤维司触觉传递，对热耐受性较强，即使温度高达75～80℃仍能保持其传导功能。临床实践发现：三叉神经半月神经节射频热凝毁损中温度控制在70℃左右时，传导痛觉的无髓鞘的Aδ和C纤维发生变性，而传导触觉的Aα、Aβ纤维因能耐受更高的温度则被保留，可实现痛觉和触觉的分离毁损。此外，温度监测对于安全性来说也十分重要，可避免达到组织沸点，确保能量集中在针尖周围而不到别处去。射频电流使电极针尖周围组织加热，组织温度升高后通过热传导使针尖导热，感应针尖温度变化可以实现对组织温度的精确监测。因此，好的射频仪应具有动态温度感应和自动过热控制的功能。
当给定针尖射频温度和电流时，射频时间和毁损尺寸在热平衡时间范围内呈正相关。要获得靶区毁损的一致性有赖于一定毁损时间下达到热平衡。当射频加热和射频针尖周围组织的热传导建立平衡时，额定的毁损半径就达到最大值。前30秒毁损区域逐渐增大，尤其在最初15秒内毁损区域大小近似线性增长，30秒时可接近平衡尺寸，60秒时一般都能达到平衡尺寸，即最大毁损体积。
电极针的大小也是决定毁损区域尺寸的重要因素。电极的粗细、裸露段长短、形状与毁损区域大小、形态有直接关系。临床最常使用的单一的柱状电极的毁损形态为包绕电极的长椭圆体。如在丘脑中，使用直径约1.1mm，裸露电极长3～5mm的针尖时，65～75℃可产生直径约3mm，长度4～7mm的毁损灶。在猫脊髓使用直径0.25mm，长2mm的精细电极时，75℃持续15秒可产生直径0.7～0.9mm，长1.8～2.2mm的毁损灶；持续45秒则可使毁损灶直径达1.4mm，长度达2.3mm；而80℃持续15秒的射频则产生直径2mm，长近2mm的毁损灶。因此，在均质组织内，如果选用特定电极尺寸和温度，可以预测平衡时间点后的毁损灶大小。
除此以外，其他参数如能量、电流、电压、阻抗、毁损介质的均质性等也可能影响毁损过程和安全性，产生毁损偏差。如电极靠近脑室、大血管、大块骨时可影响能量的分布和毁损灶的一致性及大小。
（二）神经调制原理
传统认为射频治疗疼痛的原理是射频电流通过生热致神经组织损伤而达到神经阻滞的作用。然而，年Slappendel发现对颈肩臂疼痛综合征患者射频治疗中，使用40℃的射频电流和67℃的射频电流同样有效；VanZundert等也发现大鼠神经根暴露于不同射频模式时，迟发神经电活动的产生并不依赖于温度。以上提示射频治疗的镇痛作用不是或不只是热的作用，可能存在其他机制，如射频电流本身对神经传导造成了影响。尤其是越来越多的临床研究证实，电极尖端温度不超过42℃的脉冲射频虽然并不产生局部凝固性坏死而破坏神经的解剖结构，却对多种神经痛有显著疗效，推测其可能机制与对脊髓产生长时间抑制作用、影响中枢疼痛相关递质水平如P物质、β-内啡肽等相关。
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