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《疼痛病学诊疗手册》
神经病理性疼痛分册
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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宜
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懒惰
忌
第七章
神经病理性疼痛的微创介入治疗
第二节
神经病理性疼痛的射频治疗
四、神经病理性疼痛的射频治疗
由于射频技术本身的优点，再加上近些年设备和技术的更新，以及各类射频电极针、射频模式的创新，在各类神经病理性疼痛治疗中射频治疗正被越来越多的临床医生所接受和使用，并有逐渐取代传统的化学性神经毁损的趋势。但在操作中，特别是使用射频热凝过程中应先进行诊断性神经阻滞预测疗效，此外，当靶神经邻近脊髓等中枢或对中枢性疼痛进行治疗时需谨慎选择，应避免对中枢及其血管的意外损伤。
（一）三叉神经及半月神经节射频
三叉神经痛是面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，有原发性和继发性三叉神经痛之分，是临床常见病之一。原发性三叉神经痛病因至今尚不十分明确。对于药物治疗无效或不能耐受药物副作用的三叉神经痛患者可考虑使用三叉神经及半月神经节的射频治疗，尤其对年龄大或伴有其他基础疾病的患者，经皮穿刺射频治疗比微血管减压术等更安全。与传统化学毁损相比，此法毁损范围容易控制，不必担心药物流入蛛网膜下腔造成中枢神经损伤；用2mm裸端的细电极针时可进行选择性三叉神经分支如上颌神经和下颌神经以及三叉神经的二级分支如眶上神经、眶下神经、颏神经、耳颞神经等的毁损，并发症少。半月神经节的脉冲射频也选择性用于三叉神经痛的治疗，具有不造成感觉和运动丧失的优势，更适用于年轻人或不能接受神经毁损后麻木感的患者。
Sweet于首先提出射频毁损三叉神经节治疗三叉神经痛有效，从此大量的临床病例证实微创射频治疗三叉神经痛疗效显。术后局部感觉减退和咬肌无力是主要并发症，但近年随着对温度控制的把控和脉冲射频的使用，可在缓解患者疼痛的同时，减轻或避免感觉减退和咀嚼无力的发生。
三叉神经半月节位于颅中窝中部，卵圆孔内侧，被硬脑膜包绕，内侧有海绵窦和颈内动脉。它直径约5～10mm，深度为5～7cm第1支由卵圆孔内侧穿出，第2支从中部穿出，外侧为第3支，第1支位置最深，第3支最浅。穿刺针进入卵圆孔可触及半月节，因此行三叉神经半月节的射频治疗关键在于X线或CT下定位卵圆孔。由于第2支（上颌神经）自半月节发出后经圆孔出颅，针对第2支疼痛，近年嘉兴一院的*兵等正使用CT下定位圆孔后进行单纯第2支的毁损，起到很好的治疗效果。
操作中，患者取仰卧位，头颈后伸。使用X线或CT定位卵圆孔后，局麻下经口角外侧前入路或下颌切迹侧入路穿刺，穿刺针到达卵圆孔后，进行阻抗监测和电刺激定位：用50Hz行感觉神经刺激，并根据患者出现的异感寻找目标神经；用2Hz运动刺激观察是否有咬肌收缩，调整针尖避开运动神经。定位完成后选择参数开始射频治疗，标准射频起始温度通常选60℃，持续60～秒。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70～75℃时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度，如毁损温度控制在75℃以内，可保留患侧面部感觉，减轻麻木、无力等程度。神经毁损时，应注意三叉神经第一支的保护，反复观察角膜反射变化情况。同时应监测心率、血压等变化。如毁损中患者疼痛剧烈，可适当镇静和镇痛。术前如患者服用卡马西平，术后一般不立即停药，应逐渐减量后停药。连续射频毁损治疗时也有人复合使用脉冲射频以期增加疗效。最近Cheng的荟萃分析认为经皮三叉神经半月节射频热凝治疗后近期疼痛缓解率为97%，5年后的疼痛缓解率下降至58%，优于微血管减压术和球囊压迫术。一些顽固性丛集性头痛患者如行蝶腭神经节阻滞无效，也可选择行三叉神经痛射频毁损。
近年来由于脉冲射频技术的发展和应用，脉冲射频也较多地应用于三叉神经痛的治疗。与连续射频热凝术相比，42℃的脉冲射频对组织的损伤小，几乎不产生运动无力和感觉丧失，患者耐受性好，但脉冲射频技术的长期疗效还有待评估。
（二）脊神经后支或内侧支射频
脊神经后支或内侧支的射频治疗可用于相应节段小关节性疼痛、脊神经后支卡压痛、FBSS等的治疗，选择前应行诊断性阻滞。
腰脊神经后支细短，经椎间孔发出后主干从下位椎体横突的上缘，上关节突的外侧缘向后下走行，以60°角分为内侧支及外侧支，内侧支紧贴横突根部骨性纤维孔下行，并向后绕过下位椎体上关节突外缘，经乳突副窦之间长约3mm的骨纤维管下行，分配腰背部、骶尾部的肌肉和皮肤。因此任一条脊神经内侧支都会横穿下一个脊椎横突的上内侧面。X线后斜位透视可以确定横突上内侧面与上关节突的连接点即为脊神经内侧支穿刺的靶位点。弯针到达横突骨面时，转向横突的上内侧面，侧位像透视应确保针尖未达到椎间孔累及脊神经根。感觉和运动诱发刺激应复制的下腰痛及节段性多裂肌的收缩。穿刺到位后注入利多卡因1ml，进行80～85℃，60秒的射频毁损或2Hz，42℃的脉冲射频秒。
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