疼痛治疗的突破和存在的问题
安建雄博士答失眠患者之疑问失眠！失眠！——我和失眠的八年抗争一个失眠患者的自述
中华疼痛学年开年第一篇
述评：三叉神经痛的治疗：损毁还是修复？
Treatmentoftrigeminalneuralgia:damageorrepair?
摘要三叉神经痛治疗可以分为神经损毁和非损毁性方法。神经损毁疗法的优点是起效快，但有损毁神经支配区麻木和肌肉瘫痪等并发症，而且复发也不可避免。神经损毁后疼痛缓解不满意或者复发后的治疗更加困难。用神经修复疗法治疗三叉神经痛不仅可以有利于患者生活质量，也为患者远期治疗和康复留有余地。
关键词：三叉神经痛神经损毁神经修复经皮电刺激三氧
原文年4月6日我在美国匹兹堡大学疼痛医学中心学习的时候，当地报纸曾用大篇幅刊登了一个患三叉神经痛的慈善家，虽经历过36次各种有创治疗疼痛仍然没有缓解的悲惨故事。就在最近，我也接诊了一位5年内经历了药物、射频热凝、低温等离子和阿霉素神经损毁等方法治疗后，仍为痛性麻木的76岁老人。实际上伴随日益“繁荣”的微创介入治疗，这类患者也与日俱增。三叉神经痛表现为一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛，分为原发性和继发性，后者以肿瘤和带状疱疹（后）神经痛多见。三叉神经痛多数属于神经病理性疼痛，曽被称为“天下第一痛”。正是由于治疗困难，治疗的手段也名目繁多。神经内、外科分别使用药物和手术疗法，而疼痛科医师则主要使用介入治疗方法。抗癫痫药对初发病者多数有效，但是多数患者最终会产生耐药而不得不改用其他方法；微血管减压术虽不影响神经和肌肉功能，但开颅手术不仅有一定风险，也有一定复发率。介入治疗已经成为目前治疗三叉神经痛的主流方法，以往多以神经损毁或阻断为目的，包括化学性（酒精、石碳酸和阿霉素等）和物理性（射频热凝，球囊压迫）阻断。神经损毁疗法的靶点主要为半月神经节，有时也针对三叉神经干和末梢神经，具有效率高和相对安全等优点，但面部麻木和面瘫等并发症不可避免。多数患者可以接受麻木，但确有极少数患者自觉麻木比疼痛更痛苦，有的甚至声称“还我疼痛，不要麻木”！这种患者多数最终发展为精神障碍，甚至自杀倾向。神经损毁疗法不适合演员、教师等对面部表情要求高的职业和年轻患者。神经损毁后相当比例的患者会在数月或数年后复发，此时常出现所谓“痛性麻木”，即在原有的三叉神经痛复发的同时，神经损毁后的麻木却依然存在，是典型的医源性并发症。更为残酷的现实是，经历过神经损毁无效或复发的患者，再使用其他手段时疗效会大幅下降。切断神经是机械唯物主义思路的典型表现，前提是假定人的神经系统就是简单的电路，切断了类似电路的神经大脑就感觉不到外周的疼痛，而这种理论用在高度进化的人类神经系统时，可谓“大错特错”。比如，有一种疼痛叫“幻痛（phantompain）”，当身体的突出部位，如眼睛、耳朵、牙齿、舌头、鼻子、四肢、乳房和阴茎等虽然被移除，但患者不仅感觉这些器官仍然存在，而且感觉可以活动，甚至会有剧烈疼痛。有没有既能缓解疼痛，又不影响神经功能的办法用于治疗三叉神经痛呢？作者早在年代偶然用经皮电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）治疗一位三叉神经痛微血管减压术后复发的患者获得疼痛完全消失的效果后。持续研究发现，TENS可以让25%的三叉神经痛患者疼痛完全缓解，总有效率可达75%。(1)这一方法由于安全和经济等显著特点，迄今仍然是我们临床实践的一线方法，TENS特别适用于不能耐受药物或有创治疗的年老体弱患者，对部分手术和介入治疗无效或复发的三叉神经痛患者也有满意的疗效。基于TENS疗效，我们近十余年用蛇*上颌神经注射诱导型大鼠三叉神经痛模型（2）进行系列实验研究发现，周围神经损伤可以引起包括不同水平脑、脊髓和神经节的炎症、脱髓鞘及超微结构破坏。TENS不仅可以有效改善疼痛及相关认知功能障碍,而且可以逆转上述结构损伤。药物虽然有镇痛效果，但对中枢水平的神经损伤及认知功能障碍均无修复作用。(3-5)提示神经调控在治疗神经病理性疼痛方面有巨大的潜力。以射频技术为例，射频热凝全球流行后，神经损毁带来的并发症和疼痛复发率不得不令人重新审视，这种情形在我国尤为突出。《柳叶刀》杂志年曾报道，腰部背根神经节射频热凝治疗腰部根性脊神经痛的疗效并不优于同样穿刺不实施电热凝的对照组。（7）令人欣慰的是，近年来有识之士已经注意到神经损毁的后果和危害，射频技术用于疼痛治疗时，开始倾向属于神经调控的脉冲射频。三氧具有广谱抗炎作用，我们近年研究发现，（6）在CT或C型臂引导下半月神经节周围注射三氧，对各类三叉神经痛的总有效率接近90%，复发率小于6%，对带状疱疹后神经痛等继发性三叉神经痛不仅镇痛效果良好，神经修复作用（痛、温、触觉及皮温等）显著。多中心临床研究也验证了上述疗效。头面部带状疱疹后神经痛伴有视神经损伤的患者，不仅疼痛难以控制，而且有失明危险，我们通过枕大池注射小剂量肾上腺皮质激素获得良好的效果，对于伴有视神经损伤的患者，可以称为保护视力的“杀手锏”。总之，三叉神经痛的病理学改变基础是包括中枢、半月神经节和周围神经的系统结构和功能损伤，神经损毁即使有一定止痛效果，对于医患双方的未来可能变得“无路可走”，而神经调控手段则更显得“留有余地”。参考文献1罗非,安建雄,樊碧发,韩济生.穴位体表电刺激治疗三叉神经痛28例报告。中国疼痛医学杂志，;3:-AnJX,HeY,QianXY,WuJP,XieYK,GuoQL,WilliamsJP,CopeDK.Anewanimalmodeloftrigeminalneuralgiaproducedbyadministrationofcobravenomtotheinfraorbitalnerveintherat.AnesthAnalg.Sep;(3):-6.3ZhaoQQ,QianXY,AnJX,LiuCC,FangQW,WangY,JiangYD,CopeDK,WilliamsJP.RatModelofTrigeminalNeuralgiaUsingCobraVenomMimicstheElectronMicroscopy,BehavioralandAnticonvulsantDrugResponsesSeeninPatients.PainPhysician.;18(6):E-90.4WuZ,QianXY,AnJX,LiuCC,TianM,CopeDK,WilliamsJP.TrigeminalNeuralgiaInducedbyCobraVenomintheRatLeadstoDeficitsinAbilitiesofSpatialLearningandMemory.PainPhysician.;18(2):E-.5ChenRW,LiuH,AnJX.Cognitiveeffectsofelectro-acupunctureandpregabalininatrigeminalneuralgiaratmodelinducedbycobravenom.JournalofPainResearch:–.6AnJX,LiuH,ChenRW.Computedtomography-guidedpercutaneousozoneinjectionoftheGasserianganglionforthetreatmentoftrigeminalneuralgia.JournalofPainResearch:55–.7GeurtsWynneHJ.Radiofrequencylesioningofdorsalrootgangliaforchroniclumbosacralradicularpain:arandomised,double-blind,controlledtrial.Lancet.;():21-6.8（待发表文献）GaoL,LiuH,AnJX.etal,三氧半月神经节周围注射治疗三叉神经痛的多中心研究JPainRes.(ReversedSubmitted)后记年秋，在中华医学会麻醉学分会年会上，我应邀做了“三叉神经痛治疗：破坏还是修复？”的学术报告，当时主持会议的是年近九旬的张立生教授。事后他先后多次写信给我，希望给杂志写一个述评。把一个讲座写成文章，需要耗费很多时间。要感谢张教授不懈的坚持，近两年后的年5月，我终于把稿子最后修回。在举国上下抗击瘟疫的这个早春，终于看到这篇文章以最重要的开篇发表在改名为中华牌杂志上。让人欣慰的不仅如此，也触动了我对我国疼痛医学一段历史的记忆。在张立生、高文华和赵俊教授的主导下，“第一届全国疼痛会议”于年8月在承德山庄宾馆召开，当时按三百人会议规模准备，现场却意外吸引了近千名医生参会，以当时的接待能力下场面可以想象！但却反应了当时麻醉学家们对疼痛医学的强烈兴趣。会后的上世纪九十年代初，张立生教授创办《疼痛学杂志》，拿到刊号后改名为《实用疼痛学杂志》，杂志的前途成为当时面临的一个重要问题。在于布为教授担任中华医学会麻醉学分会主任委员期间，我向张立生教授提出把杂志办成中华医学会系列杂志，就此后来除外张、于和我外，倪家骧教授也参加了在北京举办的一个小型讨论。在于布为教授的大力支持下，该杂志先加入中华医学会系列杂志之行列。此后又在其他同道的努力下，终于修成正果改名为《中华疼痛杂志》。经过改革开放的中国，在年一跃成为世界第二大经济体，疼痛医学也应不甘落后。我们再次呼吁：加强团结，搞好创新，为世界疼痛医学事业做出相应贡献！（安建雄于年2月29日凌晨）
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